研究簡介

　　7月11日在線發表於《美國心髒病學會雜誌》（J Am Coll Cardiol）的多種族動脈粥樣硬化研究（MESA）結果提示，高密度脂蛋白顆粒（HDL-P）濃度與頸動脈內膜中層厚度（cIMT）和冠心病事件風險獨立負相關。

　　研究對5598例既往無冠心病的受試者平均隨訪6年，校正年齡、性別、種族、高血壓和吸煙等因素後，結果顯示，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和HDL-P濃度均與cIMT和冠心病風險呈負相關；在校正HDL-C、低密度脂蛋白顆粒（LDL-P）後， HDL-P與cIMT[-22.2，95%置信區間（CI）-33.8 μm~ -10.6 μm]和冠心病事件（0.75，95% CI 0.61~0.93）間的相關性仍存在；而在校正HDL-P和LDL-P後，HDL-C與cIMT[2.3，95% CI -9.5 μm~14.2 μm]和冠心病事件（0.97，95%CI 0.77~1.22）間無獨立相關性。

　　同期述評

　　美國賓夕法尼亞大學埃米爾·德戈馬（Emil deGoma）指出，該研究證實與HDL-C相比，HDL-P與心血管終點事件間持續負相關（即使在校正HDL-C水平後），提示直接定量測定HDL-P濃度可能有明確心血管疾病風險及評估新型HDL相關治療的價值，須進一步研究以闡明HDL-P在臨床實踐中的作用。

　　■ 中國專家點評

　　HDL-P，預測冠心病風險的新靶點

　　中國醫學科學院阜外心血管病醫院 血脂異常與心血管疾病診治中心 李建軍

　　眾所周知，HDL-C水平與動脈粥樣硬化性（AS）疾病風險呈負相關。HDL-C異常與冠心病發生、發展間相關性研究的數量僅次於低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。研究證實，HDL-C通過促進膽固醇逆轉運、抗氧化、抗炎、改善內皮細胞功能等多種途徑發揮抗AS作用，減少心血管事件。大量流行病學資料提示，無論血總膽固醇（TC）水平如何，HDL-C與心血管疾病風險明顯負相關，HDL-C每升高1 mg/dl，心血管病風險降低2%~3%。

　　因此，尋找升高HDL-C水平的途徑、明確其效果一直是人類在理論上追求的目標。但人類研發的首個此類藥物（Torcetrapib）的臨床研究結果顯示，該藥顯著升高HDL-C達50%~70%，而並未帶來心血管終點事件的益處。美國國家心、肺和血液研究所（NHLBI）最近中止的AIM-HIGH研究結果亦令人失望，並對HDL-C水平與冠心病風險的傳統認識提出新的挑戰。隨後，有關HDL-P大小、數量與質量、膽固醇逆轉運能力、抗炎與促炎兩麵性之爭不斷。簡言之，現有證據提示，HDL與冠心病風險之間的關係比我們既往想象的要複雜得多，HDL與冠心病的相關研究再度成為人們關注的焦點。

　　可喜的是，人類並未放棄對HDL的進一步研究，HDL顆粒大小檢測是近年來血脂領域研究的重要進展之一。其臨床意義在於，與傳統的LDL-C和HDL-C水平測定相比，HDL顆粒檢測可能更準確地反映未來心血管疾病的風險。簡言之，HDL是顆粒大小、密度、組成及功能極不均一的異質性脂蛋白，以顆粒大小分成5個亞類，蛋白成分極為複雜，其物理結構、化學組成及功能特征都存在明顯差異。新近，非常有限的健康人群與冠心病隨機對照藥物幹預研究的事後分析發現，與低HDL-C濃度或水平相比，HDL亞類組成變化與冠心病及其事件相關性更強。隨著AS發生的危險性增加，小顆粒HDL含量逐漸增加，而大顆粒HDL的比例顯著降低，HDL正常代謝過程受阻。然而，也有觀察發現，過高水平的大顆粒HDL比例將導致HDL抗AS的保護性作用明顯減弱，甚至具有促AS作用。

　　MESA研究結果支持既往已發表的EPIC研究（病例對照觀察提示HDL-P是未來冠心病事件預測的獨立危險因素）結果，但與WHS研究並非一致（人群11年縱向研究未發現HDL-P與未來冠心病事件相關）。筆者認為，該研究結果提供了HDL-P是未來冠心病事件相關的新證據，現有資料更進一步說明了HDL的複雜性和進一步研究的必要性。

　　對HDL進行研究，任重道遠

　　北京協和醫院 嚴曉偉

　　流行病學研究結果顯示，血清HDL-C水平與AS疾病呈負相關，但近年來，人們越來越認識到HDL-C並非“好膽固醇”。在沒有外來因素（如藥物）幹預HDL代謝過程的情況下，HDL-C水平可以間接反映HDL顆粒的數量，但HDL-C並不能反映HDL在膽固醇逆轉運、抗炎、抗氧化等方麵的功能。臨床上也未能證實旨在單純升高HDL-C的藥物（如煙酸、膽固醇酯轉運蛋白抑製劑）具有明確的抗AS作用。

　　MESA研究結果再次顯示，HDL-P與AS、冠心病事件相關，研究者提出在考慮HDL-C與AS的關係時，應同時關注HDL-C與HDL-P在量和代謝方麵的相互聯係。

　　該研究結果並非出人意料，可以說HDL-P數量與AS病變發生的關係更為直接。然而問題是，HDL-P作為一項實驗室指標並不能克服與HDL-C相似的缺陷，即HDL-P本身隻能反映HDL的數量，不能反映HDL抗AS功能狀態的變化。

　　以往研究曾顯示，HDL中的Apo-A1與AS疾病間相關性更好，在校正血清Apo-A1水平後，HDL-C水平與AS的相關性消失或顯示出正相關性。Apo-A1是外周細胞ABCA1介導的胞內膽固醇外流的接受體，而膽固醇外流是HDL形成及膽固醇逆轉運過程中重要環節之一。

　　但是，從Apo-A1水平並不能了解HDL與肝細胞的相互作用及將HDL-C經肝髒清除的過程，也不能反映HDL抗炎症、抗氧化等方麵的作用。

　　因此，HDL本身的代謝過程及其功能非常複雜，影響因素眾多，至今人們對其了解非常有限。沒有一項單一的血脂參數可全麵反映HDL抗AS的整體功能。盡管很多與HDL相關的脂質參數（HDL-C、HDL-P、Apo-A1等）均與AS疾病顯著相關，但至今仍無充分證據顯示，對這些脂質參數的幹預像幹預LDL-C那樣可帶來顯著臨床益處。

　　總之，對HDL代謝及其功能的研究和認識還任重道遠。