心衰治療：藥物與器械比翼雙飛
藥物治療取得重大突破
上世紀90年代心力衰竭（HF）機製研究取得突破，證實腎素血管緊張素醛固酮係統/交感神經係統過度興奮為主的神經內分泌因子激活致使心肌重構，最終導致HF發生發展。據此，臨床應用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）（SOLVD試驗）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（CHARM和Val-HeFT試驗）、β受體阻滯劑（CIBISⅡ試驗）及醛固酮受體拮抗劑（RAlES、EPHUSES試驗）均證實了HF患者可從中獲益，主要終點（含全因死亡）減少25%～36%。上述結果使這些藥物成為HF治療主力軍，也使注重改善血流動力學的治療轉為強調應用神經內分泌抑製劑，開啟了HF治療新階段。
器械治療登上前台、療效顯現
CRT改善預後 近10多年研究發現，心髒擴大和心肌重構使左右心室及整個心髒收縮不同步，進一步加重HF。多項研究（CARE-HF和COMPANION等）顯示，3腔起搏的心髒再同步化治療（CRT）對此有效，能顯著改善患者預後。
ICD減少心髒猝死 HF患者心源性猝死（CSD）較常見（主要因快速室性心律失常）。CSD分別占心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級患者死亡的65%、50%和35%。埋藏式心律轉複除顫器（ICD）顯著降低高危患者CSD發生率（MUSTIC-SR、MIRACLE-IC、CONTAK- CD等試驗）。
聯合藥物治療減少全因死亡 研究表明，在優化藥物治療基礎上，非藥物治療[CRT、ICD或心髒再同步除顫治療（CRT-D）]進一步降低全因死亡率達36%，成為HF治療不可或缺的方法，也是藥物治療的重要補充。這2種方法的應用是HF現代治療的標誌。
CRT指征不斷修改 自1994年ARB應用以來，HF藥物治療處於平台期，未出現新的有效藥物。同時，器械治療卻突飛猛進，不斷有新證據促使CRT指征不斷改變（圖）。
器械治療使輕症HF患者獲益
近期歐洲心髒病學會（ESC）頒布的HF器械治療更新指南依據2009年2項重大研究（REVERSE和MADIT-CRT試驗）修改了CRT推薦。上述研究均入選心功能Ⅰ~Ⅱ級、竇性節律、QRS波增寬和左室射血分數（LVEF）降低的HF患者，證實CRT可顯著改善預後：24個月死亡/住院率降低62%（REVERSE試驗），33個月死亡/住院率降低34%（MADIT-CRT試驗），且均較對照組有顯著差異。因此，ESC更新指南強調，采用新適應證“降低HF合並症發生率”。
器械治療可預防HF進展
ESC更新指南還強調，器械治療有助於“預防HF進展”。這是指南首次提出可用器械治療預防HF。HF是一種可自發進展的疾病，即使中止初始心肌損傷，疾病仍可繼續，這是因為前述2個係統過度興奮及其所致神經內分泌因子激活，與心肌重構形成互相促進的惡性循環。因此，臨床難以治療逆轉HF，但可能預防並延緩其進展。
HF處理的理念轉變
HF臨床處理進展涉及重大理念轉變，即從重視治療轉為預防。其中有2個重要階段，即預防階段A（僅有危險因素）進展至階段B（出現結構性心髒病，如左室肥厚或心肌梗死），及階段B進展至階段C（出現HF症狀和體征）。臨床流行病學研究表明，有症狀HF患者（含階段C和D）預後與常見惡性腫瘤患者相似，而無症狀者（含階段A和B）預後良好，可見上述2個階段預防極其重要。
心功能Ⅱ級患者屬於階段C早期，正常活動時無症狀，仍能從事一般工作和正常生活。若能防止其病情進展至出現嚴重症狀（心功能Ⅲ、Ⅳ級），則預後較好，否則病情必定每況愈下。既往我們僅對此類患者予以藥物優化治療，而ESC新推薦重點關注了此類患者，著眼於防止病情惡化，強調藥物與器械治療相結合，從而更有效阻遏和逆轉病情，改善預後，這一理念意義重大。
ESC指南新推薦： 深刻啟示引發深層思考
我國指南尚待修訂
ESC指南更新證據充分（A級證據），寓意於預防，意義深遠。事實上，美國食品與藥物管理局（FDA）前些年就批準HF器械治療用於LVEF＜30%、紐約心髒病學會（NYHA）心功能Ⅰ~Ⅱ級患者，體現了重視預防的理念。但此舉似乎過於激進，未被廣泛接受，且批評之聲不斷。ESC更新推薦較為審慎持重，可被認可接受。在ESC邁出第一步後，其他國家參考其修訂本國指南完全合乎情理。我國HF指南及心律失常指南對部分內容進行修訂，筆者認為隻是時間問題。
付諸實踐尚須謹慎
基礎條件尚有差距 指南與臨床實踐間必定存在差距，尤其是涉及創傷性和精密器械的應用，這種差距既存在於思想認識層麵，還包括相應基礎條件的限製：CRT等器械治療價格極其昂貴；療效與術者經驗和熟練程度有關，需要積累大量工作經驗；術後需要對器械功能進行調整測試，隨訪工作量大。上述條件並非各地各級醫院均能做到，能勝任的醫院尚為數不多。
應重視“無反應者” 值得指出的是，約20%~30%接受CRT的患者不能獲益，原因尚不清楚。此外，目前尚無1種檢測方法或指標能鑒別符合CRT標準患者中可能存在的“無反應者”。在這些“無反應者”中置入CRT徒勞無益，隻會增加患者經濟負擔和精神心理壓力，故決策應十分審慎。
積極開展我國研究 筆者以為，經優化內科治療的NYHA心功能Ⅱ級患者，不宜常規接受CRT或CRT-D，但也不反對有條件的醫院在條件允許的患者中開展。目前重要任務在於努力培養人才，提高我國CRT和CRT-D置入技術水平；建立技術準入製，讓有條件的醫院率先開展，並形成一套包括醫院社區診所與患者相結合的管理隨訪體係，提高防治水平，切實造福HF患者；努力開展我國HF器械治療臨床研究，建立完整資料庫，不斷總結經驗；鼓勵有自主知識產權的器械研發生產，降低價格，使更多患者獲益。積極改善上述基礎條件，使HF器械治療成為常規手段應成為今後數年的努力方向。
研究縮寫
SOLVD： 左室功能不全治療；CIBISⅡ：心功能不全比索洛爾研究Ⅱ；CHARM：坎地沙坦在HF評估中降低死亡/發病率；Val-HeFT：纈沙坦HF試驗；RAlES：隨機安體舒通效果評價；EPHUSES：陳舊MI突發HF生存效應；CARE-HF：CRT裝置-HF；COMPANION：HF藥物、起搏及除顫對比；MUSTIC-SR：心肌病多點治療；MIRACLE-ICD：多中心ICD隨機評價；REVERSE：同步化逆轉左室收縮功能不全；MADIT-CRT：多中心自動除顫器伴CRT。
