近期，歐洲心髒病學會（ESC）獨立製定了新版心房顫動（房顫）治療指南（以下簡稱新指南），並於2010年8月27日在線發表於《歐洲心髒雜誌》（Eur Heart J）。該指南在2006版《美國心髒病學會（ACC）/美國心髒學會（AHA）/ESC房顫治療指南》的基礎上，對房顫的抗栓、導管消融及藥物治療等方麵進行了重要更新。
思考1 抗栓治療：新評分係統更具價值？
危險評分推陳出新
既往常用CHADS2積分[心力衰竭（心衰）、高血壓、年齡、糖尿病、卒中（2分）]對房顫患者卒中和血栓栓塞進行危險評分，該評分係統簡單易記，但並不包括所有已知的卒中危險因素。因此，新指南提出了新的評分係統――CHA2DS2VASC積分，其在CHADS2積分的基礎上將年齡≥75歲由1分改為2分，同時增加了血管疾病、年齡65~74歲、性別（女性）等3個危險因素，最高積分為9分。
一項研究（Eruo Heart Survey for AF）對真實世界中1084例房顫患者的血栓風險通過新舊評分係統進行評估後，驗證了新評分係統的預測價值更高。
華法林服用指征有所擴大
新指南不再強調用“低、中、高危”來描述房顫的卒中危險程度，而將危險因素分為主要危險因素和臨床相關的非主要危險因素，並建議直接根據危險因素來選擇抗栓治療策略：有1個主要危險因素或2個以上臨床相關的非主要危險因素（CHA2DS2VASC積分≥2分）者應服用口服抗凝藥（OAC）；有1個臨床相關的非主要危險因素（積分為1分）者，服用OAC或阿司匹林均可，但推薦OAC；無危險因素（積分為0分）者，可服用阿司匹林或不進行抗栓治療。
與2006版指南相比，新指南提出的抗栓方案明顯擴大了房顫患者服用華法林的指征，而阿司匹林的地位被進一步削弱。值得指出的是，新評分係統用於預測房顫血栓風險目前僅有一項研究，故其預測效能有待驗證。此外，根據新評分係統，大量卒中風險較低（積分為1或2分）的患者應該或推薦使用華法林，但這類患者年卒中風險並不高，故長期應用OAC抗凝的效益/風險比是否合理尚待前瞻性研究加以評估。
OAC治療安全性懸而未決
對於卒中高危的房顫患者（尤其是高齡患者），OAC治療的安全性（嚴重出血風險）仍是一個臨床難題。新指南建議應用HAS-BLED出血風險積分來評價房顫出血風險，≥3分提示“高危”。高危患者應謹慎接受華法林或阿司匹林治療。實際上，高齡、高血壓、既往卒中等既是卒中的危險因素，又是出血的危險因素，故新指南對高危患者抗栓治療的建議雖更加全麵，可操作性更強，但很多情況下抗栓治療的選擇仍較為棘手。
2項研究（ACTIVE-W及ACTIVE-A）表明，華法林抗栓效果優於阿司匹林聯合氯吡格雷，而出血風險相似；阿司匹林聯合氯吡格雷抗栓效果優於阿司匹林單藥，但大出血發生率升高。因此新指南指出，對於不適合服用華法林的患者，雙聯抗血小板可以作為華法林的暫時替代治療，但不能作為出血高危患者的替代治療。
新問世的OAC或能最終解決這一窘境。RE-LY試驗結果顯示，小劑量達比加群（一種口服直接凝血酶抑製劑）抗栓效果不劣於華法林但出血風險明顯降低，大劑量抗栓效果優於華法林且出血風險相似。今年9月20日，FDA被建議批準該藥用於房顫卒中預防。此外，包括利伐沙班和阿呱沙班等Ⅹa因子抑製劑也頗具前景。在本屆ESC年會上公布的一項研究（AVERROES）表明，對於不能服用或不能耐受華法林的房顫患者，阿呱沙班預防卒中和外周栓塞顯著優於阿司匹林，該試驗被提前終止。這些新型抗凝藥物無疑將會改變房顫抗栓治療的實踐。
思考2 導管消融：適應證為何未顯著放寬？
對於經合理藥物治療仍有明顯症狀的房顫患者，新指南建議行導管消融（表），這與既往指南或專家共識一致。然而，新指南強調，患者是否適宜接受導管消融還應考慮以下因素：房顫類型、左心房大小、房顫病史；合並心血管疾病的嚴重程度；抗心律失常藥物（AAD）或心室率控製是否已經到位以及患者意願等。新指南客觀指出，房顫導管消融高度依賴術者經驗，相關研究目前完全源於經驗豐富的術者和領先電生理中心的專家團隊，而在臨床實踐中，多數術者經驗匱乏，尤其是我國能獨立開展房顫導管消融的單位和術者為數有限，就此而言，導管消融技術亟待推廣普及，相關培訓任重而道遠。
導管消融治療能否作為部分房顫患者的一線治療仍頗受關注。迄今幾乎所有發表的文獻均表明，房顫導管消融治療維持竇性心律的效果顯著優於AAD，但絕大多數研究入選患者對AAD治療無效，且隨訪時間偏短。此外，對於有明顯症狀的陣發性房顫患者，導管消融作為一線治療與AAD的直接比較尚缺乏足夠證據支持，但通過對AAD與導管消融治療的單獨分析發現，後者可能獲益更多。新指南為此指出，對於初發的陣發性房顫，若無或僅有輕微器質性心髒病，可選擇性地由經驗豐富的術者直接采用導管消融作為房顫初始治療措施。
盡管目前數項多中心前瞻性對照試驗證實了導管消融優於AAD，但其局限性亦不容回避，部分患者需要接受2次甚至多次消融。除肺靜脈-左心房電傳導恢複以外，心房線性消融未能實現完全傳導阻滯或傳導恢複導致的醫源性房性心動過速均為導致再次消融的主要原因。此外，迄今尚無導管消融成功能降低死亡率的證據。導管消融成為房顫治療的Ⅰ類適應證有待更多證據，期待進行中的2項大規模臨床試驗（CABANA和EAST）結果的出爐。
基於當前對房顫機製的理解與我國現狀，筆者認為現階段的房顫消融應堅持以下原則：①對於頻繁發作的陣發性房顫，無論有無症狀，若藥物治療無效則宜積極建議患者接受導管消融；②在經驗豐富的房顫治療中心，導管消融可考慮作為陣發性房顫的一線治療；③對於長程持續性房顫（合並或不合並心衰），少數有經驗的中心可以開展積極的研究探索，但對於絕大多數中心而言，此類患者尚不是導管消融的理想適應證。
思考3 房顫的心室率控製：寬鬆策略更合理？
既往指南建議執行嚴格的心率控製策略，新指南根據近期公布的RACE Ⅱ研究結果指出：對於無嚴重快速心率相關症狀者，寬鬆的心率控製策略（靜息時心率＜110次/分）是合理的；對於采用嚴格室率控製策略的患者，出於安全性考慮，若體力活動時心率過快，需進行運動試驗及24 h動態心電圖檢查。藥物選擇包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑和地高辛等；上述藥物無效時，可選用胺碘酮控製房顫心率；決奈達隆能有效減慢靜息或活動時的心率，可用於反複發作的陣發性房顫的心率控製。
盡管新指南對心室率控製策略的建議反映了最新進展，但RACE Ⅱ研究仍存在局限性，如樣本量較小（614例）、隨訪時間較短（3年）、多數患者為卒中低危（CHADS2≤1）等，其結果有待被其他隨機對照研究進一步證實。本屆ESC年會上公布的SHIFT研究提示應用伊伐布雷定減慢竇性心率能顯著降低心衰患者死亡率和住院率，故對於合並心衰的房顫患者，可能仍有必要進行嚴格的心室率控製。
思考4 決奈達隆：房顫藥物治療的新希望？
研究表明，決奈達隆在控製房顫心室率、維持竇律、預防房顫再發、降低房顫患者的再入院率和死亡率等方麵療效明顯，且其甲狀腺、眼或肺毒性及尖端扭轉型室速等不良反應相對罕見。因此，新指南推薦決奈達隆為房顫節律控製的ⅠA類用藥，適用於包括合並急性冠脈綜合征、慢性穩定性心絞痛、高血壓性心髒病和心功能穩定的紐約心髒病學會（NYHA）心功能Ⅰ~Ⅱ級的房顫患者；對於NYHA Ⅲ~Ⅳ級或不穩定的NYHA Ⅱ級房顫患者，不宜服用決奈達隆；對於合並左心室肥厚或肥厚性心肌病的房顫患者，目前尚無服用決奈達隆的足夠資料。
EURIDIS和ADONIS試驗中決奈達隆組房顫複發率高達64%，而有研究報告，胺碘酮治療房顫的複發率為35%。直接對比兩者的DIONYSOS研究也提示，決奈達隆安全性較好，但房顫複發率顯著高於胺碘酮。新指南強調，對於反複發作的房顫，選擇AAD時應首先考慮藥物安全性，隻有在其他AAD無效或合並嚴重結構性心髒病時才考慮使用胺碘酮。因此，雖然決奈達隆作為近50年來首個新型AAD已經登上曆史舞台，並將在臨床上得到廣泛應用，但其未能從根本上改善當前房顫AAD治療的窘境。
