2007年最新頒布的歐洲心髒病學會（ESC）/歐洲高血壓學會（ESH）高血壓防治指南總結了高血壓臨床和藥物研究的最新進展，並對高血壓治療策略、血壓目標值及藥物選擇等進行了更新。該指南高度總結了100多年來高血壓治療的輝煌成就，同時也提出了許多新的問題和挑戰。本文參照該指南，對高血壓治療取得的成績進行回顧，並提出一些展望，以饗讀者。
高血壓治療的輝煌成績
1． 高血壓從不應治療到積極治療
19世紀50年代以前，人們認為高血壓是機體的代償反應，是器官老化的必然結果，血壓升高有助於髒器的血液灌注，不應進行積極降壓治療。此觀點曾困惑了臨床工作者數十年。從19世紀50年代開始，一係列臨床試驗結果不僅使抗高血壓治療得到重視，且使治療的起始血壓從200/120 mmHg發展至收縮期高血壓亦需治療。1990年以來，許多流行病學資料及大規模臨床幹預試驗結果顯示，血壓從115/75 mmHg開始，每升高20/10 mmHg，心血管病危險增加1倍；收縮壓（SBP）每降低10~12 mmHg和（或）舒張壓（DBP）每降低5~6 mmHg，腦卒中風險降低38%，冠心病風險降低16%，總的主要心血管事件減少20%。降壓治療可有效降低高血壓患者心、腦、腎等重要髒器損害及死亡危險。老年人接受降壓治療可降低腦卒中危險。多項循證醫學證據奠定了積極控製血壓的基礎。
2． 降壓治療得益於血壓下降本身
ESC/ESH高血壓防治指南明確指出，高血壓患者獲益多少與血壓降低程度密切相關，並強調降壓是治療的關鍵。降壓與降壓外作用對心血管轉歸的影響為9:1，降壓外作用被降壓的益處所掩蓋。
3． 個體化選擇降壓藥
降壓是硬道理，五大類降壓藥（CCB：鈣離子抗劑； ACEI：血管緊張素轉換酶抑製劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；β-B：β受體阻滯劑；D：利尿劑），單藥或聯合治療適用於抗高血壓的初始和維持治療。然而該指南也提出，仍有證據表明，有些藥物更適合作為初始治療或聯合治療的一部分。降壓治療試驗薈萃分析顯示，若血壓下降程度相似，不同降壓治療時主要心血管事件無顯著差異，但就預防冠心病而言，β-B和ACEI似乎優於CCB和D，而對腦卒中的預防作用，CCB>D>ACEI。不同類型降壓藥對不同髒器保護作用不同，即使同一類型降壓藥，因藥物結構、藥物半衰期及對血管親和力不同，對同一髒器的影響也不完全一致。2005年《歐洲慢性心力衰竭診療指南》強調，合並高血壓的慢性心力衰竭患者應避免使用CCB，尤其是非二氫吡啶類CCB。對應用D、β-B、ACEI或ARB降壓療效不佳者，如果必須使用CCB，推薦使用有循證醫學證據的非洛地平緩釋片及氨氯地平。而CCB作為唯一沒有絕對禁忌證及推薦配伍最多的降壓藥物，在高血壓治療中的應用上升到了一個新的高度，從而確立了其在心血管疾病防治中的重要地位。FEVER研究顯示，對接受了小劑量雙氫氯噻嗪（12.5 mg/d）的中國高血壓患者，加用非洛地平（5 mg/d）可進一步降低SBP/DBP（4/2 mmHg），並且明顯減少腦卒中（-27%）、心血管事件（-27%）、心髒病事件（-34%）及降低全因死亡（-31%）和心血管死亡（-17%）危險。該研究表明，對我國高血壓高危患者而言，微小的血壓降幅也可減少心血管終點事件。
4． 優化聯合治療方案
單藥治療隻能使少於一半的高血壓患者血壓達標，約2/3高血壓患者需聯合治療。如何優化治療方案？五大類降壓藥可分兩大陣營，一個為抑製交感神經及RAS係統的ACEI、ARB和β-B；另一個為血管擴張劑和利尿劑，即CCB和D。兩個陣營之間的聯合均為合理方案，如CCB+ACEI/ARB、CCB+β-B、ACEI/ARB+D。β-B +D不宜用於代謝綜合征（MS）或合並糖代謝異常的高血壓患者，對心率較快（>75次/分）的MS 或糖尿病（DM）患者，推薦使用高選擇性β-B。 HOT研究的治療方案為高血壓治療策略和聯合治療的采用提供了一種很好的模式，如當一種降壓藥未能使血壓達標時，不宜片麵加大該藥物劑量，應加用另一種藥物如非洛地平5 mg+倍他樂克25 mg bid或ACEI。
5． 量化降壓目標
對於普通高血壓患者，應將其血壓降至140/90 mmHg以下，如患者能夠耐受，還可將血壓降至更低。對伴有DM或其他相關疾病（腦卒中、心肌梗死、腎病）者，目標血壓應<130/80 mmHg，合並心力衰竭者目標血壓應<120/80 mmHg。
6． 製定“以高血壓為突破口”的綜合防治策略
高血壓與心腦血管病關係密切，尤其與腦卒中更為密切。盡管早期控製了血壓，高血壓患者冠心病危險仍比年齡匹配的血壓正常者高2倍，腦卒中危險比血壓正常者高3倍。因此，對心腦血管病高危人群，需同時進行降壓、調脂、降糖和抗血小板聚集治療，綜合控製各種危險因素，才能使患者最大程度地受益。
7． 高血壓防治線前移
高血壓治療要遵循“積極、個體、聯合、綜合”的治療策略，還應將高血壓防治線大大前移，後者是高血壓防治最突出成績之一。當高血壓進展到靶器官明顯損害或合並相關臨床病症（疾病中下遊或下遊）時，血管及髒器的病變已不可逆轉，降壓治療的獲益將明顯減少。當高血壓尚處於存在一些危險因素或合並亞臨床病變（疾病上遊或中上遊）時，積極降壓可逆轉這些亞臨床病變，從而避免進展至臨床病變，防止“老大徒傷悲”（圖1）。
圖1 以高血壓為突破口，將高血壓防治線大大前移
高血壓治療麵臨的挑戰
1. 高血壓前期的5個W
關於“哪些高血壓前期人群需藥物治療（Who）”，“何時起動藥物治療（When）”，“哪一類降壓藥較好（Which）”，“血壓降至多少（What）”，“降壓治療能否改善心腦血管病患者的預後，降低心腦血管危險（Whether）”等問題，目前仍無明確答案。我國十一五攻關項目（CHIEF）的子課題將對這些問題進行係統的前瞻性研究。
2. ARB和ACEI預防腦卒中和冠心病作用是否一致？
現有一些資料顯示ACEI可改善冠心病患者的預後，ARB則無此作用。但也有資料顯示，ARB可使AngⅡ上升，作用於AngⅡ型受體，從而保護腦組織，其預防腦卒中效果優於ACEI。即將揭曉的ONTARGET和PROFESS研究將提供相關證據。ONTARGET研究第一次比較了ARB、ACEI及ARB+ACEI對高血壓高危患者預後的影響，其結果將在今年3月底ACC年會上公布。
3. ARB和ACEI能否減少新發DM？
TRANSCEND研究對不能耐受ACEI治療的高血壓高危患者隨機給予替米沙坦和安慰劑，觀察冠心病及DM發生情況。
4. 超老齡人群降壓治療能否降低冠心病危險？
已有研究表明降壓治療可降低超老齡高血壓患者腦卒中危險，但是其能否降低冠心病危險的證據依然缺乏。HYVET研究對年齡>80歲，160≤SBP<200 mmHg的超老齡患者進行分組，一組用吲噠帕胺（+培哚普利）治療，另一組給予安慰劑，隨訪5年，觀察心血管病事件的發生情況。
5. 聯合降壓方案的比較，好中選優。
ASCOT研究已證明，CCB+ACEI優於β-B+D。CHIEF研究對CCB+ARB和CCB+D療效進行比較。ACCOMPLISH研究則比較CCB+ACEI和ACEI+D對高血壓患者心血管終點事件的影響。
6. 降壓治療阻止病情進展和逆轉靶器官損害的策略還處於研究階段
有關研究有ONTARGET子研究、i-preserve、ACTIVE和ACCORD研究等。
7. 降壓、調脂、抗血小板聚集等聯合治療方案需更有力的證據。
8. 新降壓方案的開發方興未艾
有關降壓疫苗，目前有學者認為AngⅡ疫苗安全有效。其他新方案還包括應用Rheos壓力反射治療難治性高血壓（RH）等。
9. 關注降壓質量，改善患者預後。
如恢複24 h血壓節律、減少血壓變異、抑製血壓晨峰現象，降低中心動脈壓，高血管選擇性藥物的應用等。如FEVER研究顯示，采用高度血管選擇性CCB非洛地平緩釋片5 mg/d進一步降壓，微小的血壓差異也可減少心血管終點事件。
綜上所述，經過百年的努力，人類已經受住了高血壓的許多考驗，鑄就了如今的輝煌，但仍麵臨許多新的問題和挑戰，任重而道遠。
