動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（ARAS）是指由於動脈粥樣硬化引起的腎動脈管腔狹窄，當局限性管腔狹窄程度≥50%時才有臨床意義。ARAS可進展為嚴重腎動脈狹窄甚至腎動脈閉塞，是缺血性腎病、終末期腎病（ESRD）、頑固性心絞痛和心力衰竭的主要病因之一。現有資料表明，ARAS是近年來老年患者ESRD病因中增長最快的病變，其所導致的ESRD預後較差。藥物與介入是當前治療ARAS的主要手段，但部分患者仍需進行外科手術。因此，根據患者病情來選擇合理的治療方式至關重要。
介入治療篇
四川大學華西醫院 付平
經皮腎動脈球囊擴張成形術（PTRA）和經皮腎動脈支架置入術（PTRAS）是目前最常用的腎動脈介入方法，但其對老年動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（ARAS）患者的安全性、保護腎功能和降低血壓方麵的有效性等仍存在較多爭議。臨床醫生應對每例ARAS患者進行積極和慎重的評價，並根據患者年齡、伴隨疾病、腎功能狀況、病變腎髒長徑、血壓水平、對降壓藥物的反應，以及對血管重建腎動脈介入治療的利弊等因素進行綜合考慮，從而采取個體化治療。
適應證
當血管直徑狹窄≥70%，跨狹窄收縮壓差＞20 mmHg時，尤其是雙側或單功能腎的腎動脈血管直徑狹窄≥70%為介入治療的強適應證。
在行經皮腎動脈介入治療之前，應評估腎動脈狹窄與臨床症狀之間是否存在因果關係，即除合並血流動力學異常外，還應符合以下1項以上臨床情況，才考慮行介入治療：高血壓3級；突發或進行性腎功能惡化，無法用其他原因解釋；短期內患側腎髒出現萎縮；使用降壓藥，尤其是血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）後出現腎功能惡化；合並不穩定心絞痛；反複發作的急性肺水腫與左室收縮功能不匹配。
禁忌證
①患側腎髒已明顯萎縮，長徑<7.0 cm和（或）腎內段動脈阻力指數>0.8；患者已有明確的對比劑過敏史或膽固醇栓塞病史；③伴隨嚴重疾病使預期壽命有限或無法耐受經皮介入治療；④病變腎動脈的解剖結構不適合經皮介入治療；⑤病變腎動脈的解剖結構雖適合經皮介入治療，但支架置入後可能會嚴重影響其他重要的後續治療。
療法選擇
臨床試驗和薈萃分析顯示，ARAS要獲得滿意的血運重建和減少再狹窄率應常規置入支架，但對於不適合置入支架的病變仍可采用PTRA。
PTRA治療腎動脈開口部位病變的療效不理想，多主張直接行血管內支架置入。對於病變部位粥樣硬化斑塊負荷大，且腎動脈解剖條件適合的高危腎功能不全患者，采用遠端栓塞防護裝置或有助於防止遠端栓塞。
常規用藥及術後監測
抗血小板及抗凝治療對腎動脈介入的影響尚無循證醫學研究證據，主要借鑒冠脈介入的經驗。
臨床上常在術前1周開始服用阿司匹林100 mg、每日1次和氯吡格雷75 mg、每日1次，術後聯合用藥維持1~3個月，此後長期服用阿司匹林。術中可經動脈給予普通肝素50~75 mg。
患者血壓在腎動脈介入術後可能降低，故應密切觀測血壓變化，按變化調整降壓藥物。根據術中及患者情況決定是否需要預防性使用抗生素。術後第1、2、3天複查血、尿常規及腎功能，密切監測尿量及腎功能變化。術後第1、2、3周隨訪並複查尿常規及腎功能，以後每月隨訪並複查1次。
術後的對比劑腎病
對比劑腎病是介入治療後腎功能損害加重的常見原因，腎功能不全的高危患者較腎功能正常者發生率顯著升高。雖然多數患者在2周內可以恢複，但少數患者可能發生永久性腎功能損害，因此預防對比劑腎病的發生至關重要。
造影前應認真評估患者腎功能，充分了解有無相關危險因素。腎功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭、有效血容量不足、應用大劑量對比劑等為主要危險因素，合並高血壓、高齡、蛋白尿等為次要危險因素，原有腎功能不全合並糖尿病是最重要的危險因素。
對伴有危險因素的患者，應嚴格掌握使用對比劑的適應證，並在造影前積極糾正各種相關危險因素。目前較為公認的對比劑腎病預防措施是水化治療和應用低滲或等滲、低黏滯度的非離子型對比劑，並盡量減少對比劑用量，其他藥物（如N-乙酰半胱氨酸、碳酸氫鈉、前列腺素E1等）或血液淨化方法的有效性尚待更大規模的隨機對照試驗來驗證。
術後再狹窄
腎動脈介入術後再狹窄是影響介入療效的重要問題，腎動脈支架置入後1年的血管平均再狹窄率為15%~17%。支架術後血管再狹窄主要與支架置入部位所獲得的最大直徑及晚期管腔丟失有關，支架置入後最小腔徑越大，再狹窄可能性則越小；短支架的再狹窄率明顯低於長支架。
腎動脈介入治療後血管再狹窄的判定標準：術後血壓顯著下降，但逐步回升，舒張壓上升＞15 mmHg或至術前水平；腎動脈彩色多普勒或CTA檢查提示介入部位管腔直徑狹窄＞50%；腎動脈造影證實介入部位管腔直徑狹窄程度＞50%（後2項均為確診標準）。
對於支架內再狹窄的優化治療，目前尚無統一意見，臨床上常采用再次球囊成形或再次置入支架，也有報道用切割球囊或放射治療，但未見明顯益處。
藥物治療篇
解放軍總醫院 程慶礫 趙佳慧
藥物治療作為ARAS治療的主要手段之一，其目的是控製血壓、穩定斑塊、防止腎功能惡化和降低心、腦血管終點事件的發生，但對嚴重狹窄或閉塞血管無明顯療效。
控製血壓
治療目標是將血壓控製在140/90 mmHg以下，對於合並糖尿病、蛋白尿或心、腦血管病變的患者，血壓應控製在130/80 mmHg以下。老年患者的血壓控製達標尤其應注意保證重要髒器的血液灌注，並結合患者的耐受程度。
對於單側ARAS而言，ACEI、ARB、長效二氫吡啶類鈣拮抗劑、β受體阻滯劑和小劑量利尿劑等均可單藥或聯合治療。ACEI、ARB對降低ARAS病死率有益，可作為一線藥物，但是對於估測的腎小球濾過率（eGFR）<60 ml/（min・1.73 m2）及伴有高鉀血症的患者應慎用。在用藥過程中，應嚴密監測患者血清鉀和血清肌酐水平的變化，條件允許時可行分側GFR測定，並在用藥3個月後複查。
對於雙側ARAS、孤立腎ARAS或合並失代償性充血性心力衰竭患者，使用ACEI或ARB或會導致急性腎損傷，此時采用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑更安全、有效。
減少心、腦血管終點事件
他汀能糾正脂質代謝紊亂並穩定斑塊，治療目標是將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控製在100 mg/dl（2.6 mmol/L）以內，對合並冠心病等高危因素者，LDL-C應嚴格控製在80 mg/dl（2.1 mmol/L）以內。
席爾瓦（Silva）等的研究顯示，ARAS患者長期應用他汀可以顯著延緩腎功能不全進展（他汀組對非他汀組為7.4%對38.9%），並降低ARAS患者死亡率（他汀組對非他汀組為5.9%對36.1%）。
嚴格控製血糖，使糖化血紅蛋白（HbA1C）<7.0%；采用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板治療；勸誡患者控煙或戒煙等。
研究表明，心、腦血管並發症是ARAS患者死亡的主要原因，因此即使在進行成功的腎動脈血管成形術後，患者仍需繼續應用ACEI/ARB、他汀以及抗血小板等綜合治療。
防止腎功能惡化
ARAS患者腎功能惡化的病因多種多樣，除了采用降壓、調脂、抗血小板、控煙等治療措施外，在ARAS診治過程中還應盡量避免損傷腎功能，如不使用腎毒性藥物，避免發生對比劑腎病，及時糾正有效血容量不足和血壓水平過低等因素，積極糾正心力衰竭等。
鏈接
為進一步規範老年ARAS診治，中華醫學會老年分會在解放軍總醫院李小鷹教授領導下曆時2年，經過全國心內科、腎內科、血管介入科、血管外科、放射診斷科和超聲科等28位臨床專家反複論證，撰寫了《動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診治中國專家建議》，今年4月發表於《中華老年醫學雜誌》，為ARAS診療提供了更多信息。
ARAS的患病率 目前尚無整個人群的流行病學資料，現有研究結果均以高危人群為研究對象。在年齡65歲以上老年人群中，ARAS患病率至少為7%。
ARAS的危險因素 危險因素為年齡、體質指數、血肌酐、高血壓史、糖尿病史、缺血性腦血管病史與頑固性高血壓，其中年齡、高血壓和冠脈多支血管病變是ARAS的獨立危險因素。[2531003] （陳婕）
藥物或介入治療孰更優？ARAS療法之比較
解放軍總醫院 程慶礫 趙佳慧
藥物與介入是治療ARAS的2種有效方式，後者主要包括經皮腔內腎動脈血管成形術（PTRA）和經皮腔內腎動脈支架置人術（PTRAS）。多項大型隨機對照臨床試驗已經揭曉或正在進行，為揭示介入或藥物治療ARAS的優劣提供了循證醫學證據。
薈萃分析
2003年公布的一項薈萃分析入選了與腎血管性高血壓相關的3項隨機對照臨床試驗（EMMA、SNRASCOG和DRASTIC試驗），涉及210例中、重度腎動脈狹窄患者，結果顯示，在降低收縮壓和腎髒保護方麵，PTRA與藥物治療無差異，但PTRA較藥物治療進一步降低平均動脈壓達7 mmHg。此外，PTRA能減少所需抗高血壓藥物的數量，從而減少藥物引起的並發症。
STAR研究
2009年公布的一項隨機對照臨床試驗（STAR研究）入選了140例估測的腎小球濾過率（eGFR）<80 ml/（min・1.73 m2）的ARAS患者，結果顯示，藥物治療聯合腎動脈介入無法顯著影響腎功能不全的ARAS患者的腎功能進展，且有少量手術並發症。研究結果支持ARAS患者接受保守的藥物治療，並強調對患者進行心血管危險因素幹預，盡量避免腎動脈介入支架治療。
ASTRAL研究
ASTRAL研究於2010年公布。研究入選了806例平均年齡為70歲的ARAS患者，結果顯示，聯合治療（在合理的藥物治療基礎上聯合腎動脈介入）較單純藥物治療在保護腎功能和血壓降低方麵均無顯著優勢，且兩組在腎髒終末事件、心血管事件及死亡率方麵也無顯著差異。相反，介入治療會導致嚴重手術並發症。
值得指出的是，該研究結果因入選標準等諸多問題遭到相關專家的質疑。
中國研究
阜外心血管病醫院對238例嚴格篩選的ARAS患者行PTRAS，結果顯示，支架置入血運重建治療嚴重ARAS患者（腎動脈主幹或主要分支直徑狹窄≥60%，若直徑狹窄僅為60%~75%，則須具備狹窄遠、近端壓差≥30 mmHg或卡托普利腎圖陽性）的安全性較好，降壓和穩定腎功能的中、遠期效果肯定。研究提示，腎動脈支架術能顯著降低心血管事件發生率和死亡率，但該研究未同時與藥物治療進行比較。
解放軍總醫院進行的43例ARAS老年患者的相關研究顯示，與單純藥物治療相比，PTRAS能在24個月內顯著降低血壓並減少降壓藥物的使用，但術後24個月後患者血壓又逐漸升至術前水平。此外，PTRAS對老年患者的腎功能改善效果不明顯，術後24個月時，35.7%的老年患者出現了腎功能惡化。
臨床醫生應如何正確看待藥物與介入治療的隨機對照研究結論呢？筆者認為，目前兩者在方法學上的可比性較差，藥物治療組在不同中心的質控可基本保持一致，但介入治療組由於不同中心的研究團隊水平存在差異，質控很難保持一致，對結果影響很大。ASTRAL等隨機對照試驗的結果提示如下：單純藥物治療無法阻止ARAS患者腎功能惡化；腎動脈支架術的手術指征需要嚴格掌握，以避免無效治療；腎動脈介入需要有經驗和有資質的團隊，以提高手術成功率，防範介入治療對腎髒的直接損傷。
老年ARAS與ARF：警惕治療不當導致嚴重後果
北京大學第一醫院 趙明輝
近年來，盡管醫療技術不斷發展，但急性腎衰竭（ARF）在危重患者中的死亡率卻一直徘徊在50%左右。統計分析顯示，上述現象出現的主要原因在於人口老齡化導致老年ARF患者明顯增加，尤其是院內獲得性急性腎衰竭（HA-ARF）病例明顯增多。動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（ARAS）治療不當可導致ARF或HA-ARF，須引起臨床醫生的高度重視。在ARAS治療過程中，老年患者易在下列情況下發生ARF：對比劑腎病；有效血容量不足，如發生心力衰竭等；血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等藥物介導的血流動力學改變；膽固醇結晶等引起的腎血管栓塞等。
老年腎髒的變化
腎髒結構與功能會隨年齡增長產生明顯變化。老年人腎髒質量減輕、腎小球硬化、腎血流量下降，加之腎髒血管硬化、血管彈性下降以及腎小球和腎小管數目減少等，均可導致腎小球濾過率（GFR）出現生理性下降，伴隨自身血管調節能力減弱和血管活性物質分泌減少。因此，老年腎髒對於機體內環境的變化和外界打擊格外敏感，較成人更易發生ARF。有資料表明，在年齡大於75歲的老年人中，ARF發生率是成人的3.5倍。
對比劑所致ARF
對比劑所致ARF是指靜脈注射對比劑之後，患者發生了無法用其他原因解釋的血肌酐水平升高，當升幅較造影前大於25%或48小時內大於0.5 mg/dl（44 μmol/L）時，就能診斷為對比劑腎病。
發病情況 在老年HA-ARF中，對比劑所致ARF占重要地位，暫列病因的第三位，發生率為10%~50%。有學者統計了1826例接受血管造影的患者，其ARF發生率為14.5%，其中嚴重ARF（需要透析治療）約0.7%。
危險因素與臨床表現 老年人、糖尿病、基礎腎髒病、充血性心力衰竭、血容量不足及對比劑用量不當均是危險因素。典型臨床表現為患者在使用對比劑後24~72小時血肌酐水平開始升高，3~5天達到高峰，7~10天後恢複至造影前水平，約20%~30%患者可能遺留腎髒損害的後遺症。若患者同時存在多種危險因素，加之治療不及時，腎功能則可能出現不可逆改變。
致病機製 對比劑引起ARF的主要機製可能在於，對比劑經靜脈注射後可以引起短暫的血管收縮，引起GFR下降。此外，對比劑本身對腎小管的直接腎毒性作用及其在腎髓質內引起的高滲狀態，會導致腎髓質發生缺血。
治療策略 對比劑引起的ARF目前尚無特效療法，關鍵在於預防。臨床醫師首先要嚴格掌握造影檢查的適應證，盡量控製對比劑用量。此外，在對比劑檢查前後一定要予以患者充分水化治療，從而預防低容量狀態，維持尿量大於150 ml/h，從而盡快排出對比劑，以防止其腎毒性作用出現。水化的方法通常采用在造影前或造影後12小時之內持續應用等滲生理鹽水以1.0 ml/（kg・h）的速度靜脈輸入。值得注意，即使充分水化，仍有11%的合並基礎腎髒疾病患者在造影後發生不同程度的ARF。
治療展望 有報道表明，合並潛在腎髒疾病的患者在充分水化的同時預防性口服抗氧化劑――乙酰半胱氨酸治療，對於對比劑引起的腎損害有較好療效。然而，不少前瞻性研究和薈萃分析結果卻發現，就預防對比劑腎病而言，乙酰半胱氨酸並不能替代水化療法。
藥物所致ARF
在單側腎動脈狹窄引起的高血壓中，ACEI對控製血壓、減少心血管事件和降低死亡率均十分有益。若ACEI使用不當，也可能誘發ARF。ACEI主要通過降低出球小動脈阻力，導致有效GFR下降和腎髒灌注不足而引起腎髒損害。當全身血容量不足、雙腎動脈狹窄或腎小動脈病變等基礎病變存在時，容易引起ARF。此外，ACEI也可能引起過敏性急性間質性腎炎。因此，臨床醫生應慎重處方ACEI並嚴密監測用藥情況。
ACCE所致ARF
ACCE概念 急性膽固醇結晶栓塞（ACCE）是指動脈壁上的粥樣斑塊脫落後沉積於全身小血管所造成的栓塞，其在65歲以上老年患者中的發生率約1%~5%。有報道顯示，血管介入治療後ACCE發生率高達85%。
臨床表現 一般於治療後2~3周起病，以下臨床表現較常見：ARF綜合征，可伴有高血壓或大量蛋白尿；可出現與體征不相稱的腹痛，可能出現腸係膜血管栓塞或急性胰腺炎等；皮膚表現可有Livedo 網狀青斑、藍趾綜合征和肢端壞疽等；反複發生肺水腫和左心功能衰竭；實驗室檢查可發現血沉升高、低補體血症或血嗜酸性粒細胞增多等。
治療與預後 治療措施包括：盡早停用抗凝藥物；血管擴張治療；營養支持治療；對症治療；小劑量皮質激素治療（強的鬆 20 mg/d）；利尿或無肝素血液濾過治療。本病預後較差，死亡率較高。有報道顯示，約32%的患者需要透析治療，1年和4年生存率分別為87%和52%，住院死亡率為16%。
概念釋義
● 急性腎衰竭（ARF）是一組由多種病因引起的綜合征，臨床表現為腎功能在數天或數周內迅速惡化、體內代謝產物瀦留、腎小球濾過率下降超過正常值的50%，或在慢性腎衰竭的基礎上又下降15%以上，以及由此引起的水、電解質及酸堿平衡紊亂。
● 院內獲得性急性腎衰竭（HA-ARF）是指患者在住院期間由於某些醫源性因素，如藥物、手術、感染及各種原因導致腎髒灌注壓下降引起的ARF，即患者入院時腎功能正常，而住院期間血肌酐水平高於正常，且較入院前上升>44 μmol/L（0.5 mg/dl），或入院時血肌酐水平輕度升高，但入院後血肌酐水平上升>132 μmol/L（1.5 mg/dl）。
