病曆摘要

　　5月12日14時28分，四川汶川發生8級地震，我院5月12-13日的1例動態血壓及1例動態心電圖監測報告記錄了這一重要時刻的生命體征及心電圖變化。

病曆1

　　地震前1小時，1例冠心病患者心率平穩維持在70次/分左右。地震發生時，該患者心率迅速上升，表現為竇性心動過速，震後1小時後心率最快逾120次/分，平均為90次/分。快速心率持續約7小時後逐漸下降，但仍有波動。此外，地震發生後，患者的心率變異性紊亂，頻發室性心律失常，且室性早搏明顯增多(逾400次/小時)伴室早三聯律與短陣室速。夜間動態心電圖監測發現該患者有明顯心肌缺血表現，多次ST段壓低1 mm以上。Holter日記中，患者訴震後發生多次顯著心悸和胸悶症狀，與心律失常和心肌缺血有關(圖1)。

病曆2

　　地震前，1例高血壓患者的血壓穩定在140/70 mmHg左右，平均動脈壓(MAP)約為92 mmHg，脈壓(PP)約為70 mmHg，脈搏平均值為71次/分。地震發生時，該患者血壓迅速上升，半小時內收縮壓增高至全天最高值207 mmHg，且舒張壓、MAP與PP亦隨之分別上升至95 mmHg、149 mmHg與112 mmHg，脈搏增快至107次/分。地震後，該患者血壓雖有所下降，但仍處於較高水平，且有劇烈波動。地震後8小時內血壓平均值約為160/90 mmHg，MAP波動於83~149 mmHg之間， PP波動於42~112 mmHg之間，脈搏平均值為98次/分。動態血壓白晝杓型曲線消失，呈近似於“W”型的曲線(圖2)。

討論

　　生命威脅 地震引發新型次生災害

　　地震可使心率明顯增快、血壓升高，並增加心律失常、心肌缺血等心血管事件風險。如同疫情與洪水一樣，心血管不良事件風險增加可能成為地震之後的一種新型次生災害。

　　創傷後應激障礙(PTSD)是一種災難性創傷發生後的強烈和持久的嚴重心理反應。PTSD可增加心血管不良事件風險性，可能機製如下。

　　1. 當麵臨重大心理應激時，交感張力驟升，間歇性分泌過量兒茶酚胺，激活的血小板釋放多種促凝物質，造成血液呈高凝及血栓前狀態。同時，由於應激時血壓波動及血漿內血栓素A2水平明顯升高，促發冠脈痙攣及冠脈張力改變，從而引發心絞痛與急性心肌梗死，甚至猝死。

　　2. 緊張恐懼加劇時，淋巴細胞β2腎上腺受體密度下調，心血管變異性下降，加之交感神經興奮性增高，從而誘發血壓上升、心率加快及各種心律失常發生。

　　3. 在應激時，循環及組織中的血管緊張素Ⅱ含量持續顯著增高，後者作為各種心血管疾患的“元凶”，引發多種不良心血管事件。

　　4. PTSD可引起血糖和血脂代謝紊亂，加重心髒氧化應激及炎症反應程度，致使心髒微血管病變與心髒自主神經紊亂，從而導致心力衰竭及心律失常等並發症發生。

　　捍衛生命 穩定生命體征，減輕心理壓力

　　對受災患者提供醫療救助時，一方麵應積極平穩控製血壓與血糖水平，對有心血管不良事件史的高風險患者進行心電及血壓監測，必要時可給予β受體阻滯劑和阿司匹林;另一方麵應進行必要心理疏導，減輕心理壓力。對PTSD程度較嚴重的患者，在給予其一般生物反饋治療外，還可適當給予抗焦慮抑鬱劑和鎮靜藥物，恢複內環境穩態，避免生命體征劇烈波動。

圖1 動態心電圖監測結果

圖2 動態血壓及心率監測結果

■ 鏈接

　　“諾思裏奇”效應 震後心血管事件及死亡發生率增加

　　1994年，美國諾思裏奇大地震發生數月後，經曆過大地震的人因心血管疾患而發生猝死者數量急劇上升，是震前1年同期死亡人數的3倍之多。研究者把這種現象稱之為“諾思裏奇”效應。

　　1995年，日本神戶大地震發生1個月後，心肌梗死發生率較震前1年同期升高了近4倍，且震後1~2個月，心血管不良事件發生率與死亡率較震前1年同期均顯著升高。

　　此外，研究顯示，與地震前相比，地震後患者的血壓與血糖控製程度較差，地震受損越嚴重的地區，血糖控製程度越差。

　　1999年，台灣921大地震半年後，心血管係統與代謝性疾病發生率翻番;至災後1年半左右，心血管係統疾病發生率增長3倍。