目前，房顫射頻消融治療方法學及病例選擇方案仍處於探索階段。以下病例提示，房顫射頻消融多樣化內外科介入治療均未獲得理想療效。希望通過以下個案，加強臨床醫生對房顫患者的全麵分析和隨訪，以對今後的房顫治療有所警示。
病曆摘要1
梗阻性肥厚型心肌病、顯性A型預激、房顫、經開胸心外膜射頻消融
62歲男性患者，於1980年開始出現間斷胸悶、胸痛、憋氣症狀，伴心悸、大汗、頭暈。1981年，患者經我院診斷為“梗阻性肥厚型心肌病、預激綜合征、陣發性快速心房顫動(房顫)”，發作時心率達240次/分，經普羅帕酮治療終止房顫，患者症狀好轉後出院。出院後上述症狀間斷發作，每年發作2~3次，靜脈推注普羅帕酮後可恢複竇性心律，心電圖A型預激持續存在。
1996年，患者再次入我院。理想治療應先消融房室旁道，但患者未同意房室旁道消融治療，出院後間斷服用胺碘酮，房顫仍時有發作。
2000年，患者在門診複查時，胸骨左緣心髒收縮期粗糙雜音消失，超聲心動圖證實流出道已無梗阻，呈對稱性心肌肥厚。
2005年，患者快步行走引起胸痛和胸悶發作，於2006年4月在外院住院，冠脈造影結果正常，左室至升主動脈無壓力階差，提示無梗阻存在。超聲心動圖提示雙側心房擴大，心室內徑正常，室間隔和左室後壁對稱性均勻增厚(分別為18 mm和16.1 mm)，左室後壁運動減弱，間接測肺動脈壓略升高，左心射血分數(LVEF)為0.54。給予阿司匹林、胺碘酮和β受體阻滯劑治療後出院。
2006年5月，患者入某專科醫院，擬接受經皮經間隔房顫導管射頻消融術，術前食道超聲示左心耳內血栓，因而未行房顫導管消融治療。
2007年8月，患者順利接受雙側經腋下胸壁切口心外膜房顫消融手術，並作雙心耳結紮，房室旁道未能行消融治療。肉眼檢查切除心耳，未見心耳內血栓。術後患者又發作2次房顫，經直流電複律。
目前患者心電圖表現為竇性心律、A型預激、P-R間期延長。動態心電圖提示短陣房性心動過速(房速)(圖)，繼續口服胺碘酮預防房顫。
點評
本病例為家族性梗阻性肥厚型心肌病合並顯性預激及陣發性房顫，出現房顫後，流出道梗阻現象反而減輕。該患者接受房顫射頻消融未能消除房速和房顫發作，房室旁道未行消融治療甚為遺憾。
圖 隨訪動態心電圖
病曆摘要2
二尖瓣機械瓣膜置換+術中房顫消融
61歲男性患者，因受涼後出現咳嗽、咳黃痰、喘憋症狀於2007年7月再次入我院。
患者於1980年因間斷心悸在外院行心電圖檢查，結果提示房性早搏，未診治。
1988年，患者心悸和憋氣症狀較前加重，外院診斷為“風濕性心髒病、二尖瓣狹窄合並關閉不全、房顫”，予以地高辛等治療。
1990年，患者在外院行藥物轉複及電轉複房顫後，房顫複發。此後仍間斷出現心悸和憋氣症狀。
1994年，患者曾因下肢動脈栓塞接受雙下肢動脈取栓術及溶栓術，術後恢複下肢血供。
2002年5月，患者突發右側大腦中動脈栓塞，左側肢體癱瘓。
2002年10月，患者因喘憋入我院。心髒檢查示左心房擴大，心尖區第一心音亢進，典型舒張期隆隆樣雜音。超聲心動圖提示二尖瓣狹窄(中度)伴關閉不全(輕度)，食道超聲示左心耳血栓。入院後給予華法林(可嘧啶)、β受體阻滯劑、安體舒通、地高辛、呋塞米等治療，症狀緩解出院。
2004年，患者在外院接受二尖瓣機械瓣置入術，術中行標準心房迷宮術以消除房顫。術後患者心電圖示f波消失，心律不齊，仍為房顫律，心室率110~130次/分，脈率80-90次/分。用藥後心室率無明顯下降。
入院檢查
體格檢查 血壓105/60 mmHg，心率110次/分，脈率60次/分，房顫律，心尖心音為二尖瓣機械瓣音。肝髒肋下4 cm，劍突下6 cm。雙下肢輕度水腫。
治療經過
考慮該患者為感染誘發心功能不全，予以西地蘭連續靜脈注射4天(0.4 mg/d)後，劑量減半靜脈注射2天，患者心率減慢，繼而改用地高辛及地爾硫卓緩釋製劑口服，並予以華法林、培哚普利、阿羅洛爾、螺內酯和呋塞米等口服，患者症狀緩解。動態心電圖提示仍為房顫心律，最慢心率為57次/分，最快心率為121次/分，平均心率為84次/分，無長R-R間期。複查超聲心動圖提左心房內徑為5.0 cm，左室舒張末期內徑(LVEDD)為5.6 cm，LVEF為0.55。目前患者生活狀況良好，無心衰臨床表現。
點評
盡管二尖瓣機械瓣置入術中進行房顫消融已是很成熟的外科手術方法，但該治療手段對本例患者仍然無效。與術前心電圖相比，術後f波消失可能為消融效應，但患者仍為房顫心律。目前該患者接受常規治療和定期隨訪。
病曆摘要3
經皮經房間隔左心房射頻消融術治療老年房顫
72歲女性患者，因頻發心悸、眩暈、乏力等症狀於2007年6月再次入院。
患者有高血壓病史多年，血壓最高為180~150/90~70 mmHg。
患者於2003年出現心悸症狀。心電圖提示房性心律失常伴Ⅰ度房室傳導阻滯(AVB)等，1~2個月發作1次。
2006年7月，患者自覺症狀加重住院治療，臨床表現疑似病態竇房結綜合征。
2007年，患者接受動態心電圖檢查，結果提示竇性心律、Ⅰ度AVB、陣發性房顫。最慢心率為50次/分，最快心率為126次/分，平均心率為66次/分，2秒以上的R-R間期共記錄到17次，未見異常ST-T改變。超聲心動圖提示各房室內徑正常，LVEF為0.72。患者對房顫發作十分焦慮，希望根治。我院曾建議患者接受起搏器置入治療，以便應用藥物預防房顫發生，患者拒絕。
2007年3月，患者在外院接受經導管房顫射頻消融術，術後房顫發作較前頻繁，且患者反複頭暈。術後10天動態心電圖顯示，最長R-R間期為8秒，遂患者接受雙腔起搏器置入術。術後服用胺碘酮和普羅帕酮等治療，仍感心悸、眩暈、乏力。
入院檢查
甲狀腺功能檢查 甲狀腺功能低下。
超聲心動圖 左心房內徑為3.56 cm，較射頻消融術前增大。LVEF為0.77。
動態心電圖 竇性心律與起搏心律交替產生，陣發房顫，最慢心率為59次/分，最快心率為105次/分，平均心率為61次/分，未見異常ST-T改變。
治療經過
根據上述臨床資料，考慮患者甲狀腺功能低下可能為胺碘酮所致，故停用該藥，予以β受體阻滯劑等。同時給予患者阿司匹林、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、硝苯地平控釋片和門冬氨酸鉀鎂等藥物治療。隨訪至今仍為陣發性房顫。
點評
患者對陣發房性心律失常十分焦慮，常出現一過性血壓增高，臨床表現為交感神經興奮性增高。筆者認為，該例患者已有Ⅰ度AVB，心房肌存在結構重構，射頻消融房顫難以獲得滿意結果。若不進行射頻消融術，采用常規方法置入起搏器加以藥物及心理治療，也可使患者獲得較為滿意的生活質量及預後。
