“TAVI批準實施標誌著AS治療的根本性變化，但目前該技術還不能廣泛推廣，遠期療效亦不像外科手術那樣明確可靠，尚需時日考驗。TAVI在部分國家廣泛使用，特別是部分擴大到標簽外應用，將使這些患者麵臨極大的潛在風險。”——吳永健教授

　　自從克裏比耶（Cribier）2002年完成了人類第一例經導管主動脈瓣置入術（TAVI）以來，該技術的快速發展已經成為全球矚目的焦點。全球超過30幾個國家和地區相繼開展了該技術，截至目前，實施手術例數已超過5萬例，國內以阜外醫院為首的幾個大的臨床心髒中心也逐漸進行了此技術嚐試。

　　TAVI研究的裏程碑——PARTNER研究結果發表在2010年的《新英格蘭醫學雜誌》上，表明TAVI手術使那些不能行外科手術的（inoperable）重度主動脈瓣狹窄（AS）患者死亡率顯著降低達45%，而且生活質量得到極大改善。

　　此外，近來公布的一係列大型、多中心的登記研究也都證實了應用TAVI技術置入CoreValve或Edwards SAPIEN生物瓣膜的安全性、可行性和有效性。

　　基於這些研究結果，2012年1月底，ACCF/AATS/SCAI/STS共同推出了專家共識，明確推薦TAVI指征：主動脈及血管解剖適合的重度症狀性、鈣化性三葉性主動脈瓣狹窄，存在禁止外科手術的風險，即估測的30天死亡率或不可逆轉並發症≥50%，或存在其他的因素包括極度衰弱、放療史、主動脈瓷化、嚴重的肝肺疾病等。

　　此外，對於外科手術高危患者（定義為STS≥8%），TAVI可以作為合理的選擇。

　　TAVI手術的批準實施標誌著AS在治療上的根本性變化，為那些外科手術高危或存在禁忌證的患者提供了替代傳統主動脈瓣置換術（AVR）的新治療方法。

　　盡管如此，目前該技術還不能像經皮冠狀動脈介入（PCI）手術一樣廣泛推廣，遠期療效亦不像外科AVR那樣明確可靠，尚需時日考驗。

　　手術操作相對複雜

　　盡管手術技術和器械的發展突飛猛進，但是TAVI的操作仍極為複雜，術中每個步驟之間環環相扣，為了達到最佳手術結果和減少並發症，每一個環節都需要一絲不苟。

　　首先，術中需要全麻，對於這些高危患者絕對是巨大的挑戰。

　　其次，高齡患者整個主動脈係統多存在嚴重彎曲和鈣化，經股動脈途徑術中常常遇到器械推送困難，且極易導致夾層、破裂等嚴重血管並發症。術中鋼絲通過狹窄主動脈瓣的過程對於經驗多豐富的醫生來說都是一個挑戰，在通過的同時要避免傷及冠脈開口和穿透心室。

　　此外，瓣膜在放射線指導下定位是整個手術的關鍵之處，關係到手術的成敗，這需要過硬的解剖學和影像學知識作為支撐。

　　費用昂貴

　　手術費用問題，以CoreValve瓣膜為例，瓣膜價格折合人民幣約25萬元，整個手術費用約需30萬元。

　　如此高額的醫療費用投入到高齡、高危的患者中，是否符合目前中國醫療資源緊缺的國情？

　　血管並發症驚心動魄

　　並發症是任何介入操作首先考慮的問題。

　　盡管PARTNER及眾多大型注冊研究均給出鼓舞人心的結果，但TAVI術後住院期間和30天死亡率仍分別波動在5%～8%和8%～10%。術後永久起搏器置入率，Edwards SAPIEN和CoreValve分別達到2%～9%和19%～43%。術中瓣膜滑脫移位常有發生。因需大管腔（≥16F）指引導管，血管並發症在所難免，一旦發生常常驚心動魄。

　　醫療機構需滿足相當條件

　　首先，外科AVR手術達到專業水平是開展TAVI手術的前提條件，目前共識要求每年外科AVR手術數量須達到50例，且其中至少10例為高危患者（STS評分≥6%）。

　　對於實施TAVI手術的介入心髒病專家，需要具有實施主動脈瓣球囊成型術及帶領團隊“攻堅”的經驗。實施TAVI的外科醫生需在開展TAVI前獨立完成100例AVR手術（其中至少10例為高危患者）或每年完成25例，或2年內完成50例。在獨立進行TAVI手術前需要在專家的指導、監督下實施最初幾例手術。

　　對於進行TAVI的團隊需熟練掌握經心尖、股動脈途徑的手術技術。

　　此外，TAVI手術需要在大型的改良導管室或雜交手術室進行。

　　訓練有素、經驗豐富的專家團隊

　　TAVI是建立在患者的團隊管理基礎之上的一項技術。TAVI 不但手術操作複雜，而且入選的高危患者常常合並多種嚴重的合並症，因此整個手術過程的每一個階段都需要多學科的協作。這就需要建立一支以心髒病專家、心外科醫生、介入心髒病專家為首的，包括麻醉科醫生、心衰治療專家、結構性心髒病醫生、影像科醫生和護理人員在內的醫療協作團隊。

　　這對於人才實力有限的醫院或中心著實是一項嚴峻的挑戰。

　　AVR手術在經曆了50餘年的不斷實踐過程後，目前已發展成一項成熟、穩定、可靠的技術，並取得了良好的預期效果，其手術死亡率已控製到1%～3%。TAVI技術從誕生到現在還不足10年時間，無論手術操作還是置入的瓣膜仍處在不斷探索和完善之中，仍需要麵臨8至10年的考驗。PARTNER 研究是應用Edwards SAPIEN瓣膜目前唯一的隨機對照研究（RCT），而關於CoreValve 瓣膜的RCT仍在進行當中。在眾多已經發表的隨訪結果中，最長的隨訪時間僅為3年左右，尚期待時間更長的隨訪結果。此外，TAVI手術還麵臨著諸多未知、不確定的風險，因此，目前在部分國家TAVI的廣泛使用，特別是部分已經擴大到標簽外應用，即具備外科AVR條件的患者接受TAVI，將使這些患者麵臨極大的潛在風險。盡管專家共識已經推薦了患者的入選標準，但目前在適用於TAVI的獨立的患者危險評分係統方麵仍然空白。

　　綜上所述，盡管TAVI技術給廣大高危AS患者帶來了希望，但在我國目前條件和醫療環境下，恐怕要謹慎而行。

　　結語

　　葛均波教授與吳永健教授均為我國最早開展TAVI的專家，對於在我國現行的醫療技術條件背景下開展TAVI工作進行了具有開拓意義的探索。

　　在我們與心血管疾病抗爭的曆程中，任何一項新技術的問世都可能成為提高疾病治療水平的一個重要契機，因而TAVI技術的發展前景也備受廣大臨床醫生關注。在本期欄目中，兩位專家結合自己的實際工作經驗，針對現階段TAVI的臨床地位與推廣策略分別從正反兩方麵談了自己的觀點，這對於如何在我國推廣此項技術具有很好的指導價值。——郭藝芳

　　讀者反饋調查

　　本欄目每月第一期刊出，敬請關注，並歡迎通過郵件（lium@cmt.com.cn）、手機短信（移動用戶發送至1065 7109 0009 061，聯通用戶發送至1065 5059 0521 688）或關注“中國醫學論壇報循環周刊”新浪微博與我們互動！