超聲心動圖是目前唯一能夠在床旁實時提供有關心髒結構和功能信息的影像工具。由於心髒超聲可以在很短的時間內準確評估血流動力學狀態，因此其是識別與評估休克或存在循環衰竭重症患者整個診療過程的理想工具。研究表明，超聲心動圖的應用使至少1/4重症患者的治療有所改變。

　　病曆簡介

　　患者女，23歲，心髒副神經節瘤。於全麻低溫體外循環下，行心髒副神經節瘤切除+冠狀動脈旁路移植術，術後返回重症監護病房（ICU）。

　　術後第1日，患者出現血壓難以維持，容量無反應，組織灌注指標持續惡化。分析休克原因可能為：心包填塞，橋血管堵塞導致節段性室壁運動功能障礙或全心收縮功能抑製。如前兩種診斷成立，則須再次手術。立即行床旁心髒超聲提示：全心收縮功能下降，左室流出道速度-時間積分明顯降低（圖1～3）。及時予體外膜肺氧合（ECMO）輔助，維持循環。術後第3日，患者左心功能明顯改善，ECMO輔助逐漸下調。

　　術後第4日，ECMO輔助過程中，患者心輸出量再次下降，須提高ECMO輔助強度。考慮患者是否再次出現左心功能受抑製？再次行床旁心髒超聲提示：右室前壁可見心包積液，右室反常運動。考慮心包填塞（圖4）。予床旁開胸探查，證實心包內大量血塊，清除後循環恢複穩定。

　　術後第8日，患者順利轉出ICU。

　　心髒超聲與容量極端狀態及容量反應性的評估

　　心髒超聲對容量狀態的評估一般包括靜態指標和動態指標。靜態指標即指單一地測量心髒內徑大小和流量快慢；動態指標用來判斷液體反應性，包括流量和內徑大小對於動態手段的變化。

　　容量極端狀態 嚴重低血容量時（即預測液體反應性陽性可能非常大），超聲評估指標包括：功能增強但容積很小的左室，左室舒張末期麵積（LVEDA）＜5.5 cm2/m2體表麵積（BSA）；在自主呼吸時，下腔靜脈內徑小且吸氣塌陷非常明顯；機械通氣患者呼氣末下腔靜脈內徑非常小（常＜9 mm）且易隨呼吸變化。

　　容量過負荷或輸液限製明顯時（即預測液體反應性陰性可能很大），超聲評估指標包括：在無心包填塞時，上下腔靜脈有明顯充盈的表現（擴張或固定）；嚴重右室功能不全及過負荷（右室大於左室的超聲證據）；有很高的左室充盈壓（如很高的E/E’值）。

　　容量反應性 在評估液體反應性時，以下因素要認真考慮：① 需要測量多個參數；② 心室內徑大小的變化不能可靠預測液體反應性；③ 液體反應性指標僅在感染性休克和圍手術期患者中被證明有效；④ 當患者存在心律失常或自主呼吸時，應用心肺相互作用的指標可能不能準確評估液體反應性，而被動抬腿試驗（PLR）可能是有用的方法；⑤ 必須考慮自主呼吸與間歇正壓通氣對指標的不同影響；⑥ 經心髒超聲可容易地發現非心髒超聲所評估的液體反應性參數[如脈壓變異率（PPV）]的假陽性原因。

　　必要時，可以在超聲指導下進行容量負荷試驗（補液前後利用超聲無創測量每搏輸出量或心輸出量變化）；甚至可以在超聲指導下快速泵入液體來測量左室流出道的流量變化，從而直接快速地判斷液體反應性。

　　心髒超聲與心功能的評估

　　ICU患者的心功能常發生變化，利用心髒超聲定性定量分析心室收縮、舒張功能，對監測病情、指導治療和判斷預後十分重要。

　　射血分數 射血分數（EF）是目前研究最多且最為臨床所接受的心髒功能指標，具有易獲得、重複性好以及可較早評價全心收縮功能等優點。此外，EF還是目前發現與預後最相關的心功能指標。

　　EF的測量方法有很多，其中由美國超聲學會所推薦的辛普森（Simpson）法最常用，但其最大的弊病在於對心內膜邊緣的確認水平要求足夠高，兩腔像與四腔像垂直要求高，而且操作略顯繁雜費時。

　　EF值作為一個重要的心功能指標，也有局限性（對前後負荷的依賴非常顯著）。前負荷增加可增加EF值，而後負荷增加則抑製EF值。例如，對於無血管活性藥物支持僅擴容治療的感染性休克患者，其前負荷穩定或增加以及血壓和（或）外周阻力明顯下降，都會導致EF測量值不能代表心肌的真實收縮功能。

　　心輸出量 心髒超聲也可以計算心輸出量，利於重症患者心功能的定量分析。每搏輸出量等於左心室流出道麵積乘以左心室主動脈瓣收縮期射血的速度-時間積分，其中，速度-時間積分就是血液從左心室射進主動脈時所形成的圓柱體血液的高度。該圓柱體的高度可通過經胸超聲心動圖（TTE）的心尖五腔切麵和經胃主動脈瓣切麵（或經胃主動脈瓣長軸切麵），運用脈衝多普勒測量通過左心室流出道的血流得出。

　　值得強調的是，① 多普勒射束應該與血流平行或者小於20度。② 左心室流出道直徑和脈衝多普勒應該在同一解剖位置進行測量，以保持脈衝多普勒的空間與即時關係。③ 選擇某一個靠近動脈瓣的位置當作常規測量點可以減小誤差。④ 在不同心率下血流動力學會不同，測量應在同一時間點進行；當在不同時間點評估心輸出量時，所有的測量都要重複進行。

　　等容收縮期心室內壓變化速率 等容收縮期心室內壓變化速率（dP/dt）也是評價左心收縮功能的重要有效指標。

　　左心室功能常用評價指標在射血期很容易得到，但這些指標的負荷依賴性影響了心室功能的正確評估。而dP/dt可敏感反映收縮力的變化，但對後負荷改變和異常室壁運動不敏感，且前負荷變化對其影響也較小，因此dP/dt對左室心肌收縮力的評估更為準確。

　　dP/dt的測量方法如下：連續波多普勒（CW）超聲測定二尖瓣反流速度，測量從1 m/s增加到3 m/s所需時間；將該時間代入dP/dt=32/Δt公式，即可得到dP/dt值。所得數值大於1200 mmHg/s則為正常，小於1000 mmHg/s則為異常。值得注意的是：患者必須存在二尖瓣反流。

　　其他 近年來，許多研究者開始對心肌本身的研究產生強烈興趣，隨著超聲多普勒技術的進步（尤其是組織多普勒的發展），應用無創技術測量心肌本身或內在的機能成為可能。目前已有的指標有：心肌收縮速度、左室質量、應變和應變率以及與應力的關係等。

　　由上可知，心髒超聲對於重症患者的心功能評估全麵而快速，包括從短軸收縮到長軸收縮，從局部到整體，從定性到定量，從負荷依賴到依賴程度減低，從腔室大小指標到心肌力學指標，可達到全麵管理重症患者心功能的目的。

　　心髒超聲與外周阻力的評估

　　心髒超聲多普勒技術可直接測量外周血管阻力，但不夠方便和簡單，因此在臨床工作當中，經常根據臨床和心髒超聲的檢查結果進行除外診斷。

　　例如，在心髒負荷足夠且左右心髒收縮功能均滿意的情況下，若仍然存在低血壓，則提示了低外周血管阻力。