圖1陳韻岱教授現場點評

　　經皮冠脈介入治療（PCI）術後支架斷裂的發生率在絕對數字上低於其他並發症，但一旦發生，處理起來非常棘手。本屆EuroPCR大會對此特設專題討論會，並由巴西、保加利亞、加拿大、中國及南非的5位教授進行現場點評，筆者作為中國代表出席討論。在此與讀者分享的是由韓國Choi醫師帶來的開場報告。

　首發病情

　　73歲男性患者，急性前壁非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI），以心源性休克為首發症狀，合並糖尿病腎衰竭，並接受透析治療。急診冠脈造影顯示：前降支慢性完全閉塞病變（CTO），回旋支重度狹窄，右冠脈（RCA）中段急性閉塞、無明顯鈣化或扭曲成角。

問題1：急診應采取何種治療策略？

　　現場表決：選擇主動脈內球囊反搏（IABP）支持下開通RCA者占66％；選擇急診外科搭橋術和保守治療者各占10％。與會專家認為，介入治療是心源性休克的首選方案，該患者病情危重，應在IABP支持下行PCI；也有專家指出，對於嚴重低血壓狀態者，也可應用心髒輔助裝置（如Impella）。

　　處理：術者順利開通右冠脈，置入38 mm裸金屬支架，狹窄消失，血流TIMI Ⅲ級（圖2）。

　問題2：其他非梗塞相關動脈是否需要處理？何時處理？

　　現場表決：由於患者有多支嚴重病變，僅處理RCA不足以改善缺血性心功能問題，現場的共識是，急診期如血流動力學穩定，則避免處理非梗塞相關動脈，選擇1周或更長時間分段手術。

　　處理：2周後於前降支和回旋支置入4枚Cypher支架，即刻影像效果比較理想。

病情急轉

　　3個月後患者出現明顯胸悶氣短，心電圖較前無明顯變化，超聲心動圖提示大量心包積液合並心尖下壁運動障礙，可見直徑為50 mm的高密度圓形實質（並經CT證實）。急診冠脈造影示左冠脈支架內無狹窄，血流良好。當顯示右冠脈造影時，全場觀眾一陣噓聲，原38 mm支架中段斷裂致假性動脈瘤形成，動脈瘤破裂後血液流入心包（圖3）。

問題3：此時該采取介入帶膜支架修補還是外科修補？

　　現場表決：筆者第一反應是立即送外科手術修補，理由是支架斷裂後無論造成閉塞還是破裂，導絲的再次通過幾乎無可能。但現場44％選擇嚐試介入處理，亦有專家提出應用軟的超滑導絲進行嚐試。

　　處理：術者嚐試導絲通過失敗，經外科開胸修補搭橋後救治成功。術者總結道，支架斷裂現象雖然少見但後果嚴重，即便是非扭曲血管使用過長支架也應保持警惕。

筆者有感

斷裂原因　支架斷裂最可能原因是支架質量問題，在一些特殊病變使用過長支架是對支架質量的重要考驗，應將結果反饋給廠家，同時也提醒醫師在使用時應對冠脈血管作一評估。根據結構，支架可分為管狀支架和網狀支架，較長的網狀支架在冠脈彎曲處易發生斷裂。一般說來，在橋血管和右冠拐彎處斷裂幾率較高，而且結構設計不同的支架金屬疲勞情況也有差異，過長的支架在血管扭曲處心動周期中能承受的壓力有限，再加上內膜損傷、金屬疲勞等，極易發生支架斷裂。

斷裂發生率　支架斷裂如無臨床症狀和造影隨訪，常常不易被發現，尤其是在X線下支架結構如看不清楚，很難判斷，常需血管內超聲（IVUS）來判明，但IVUS尚未普及，因此也有漏診的可能，所以支架斷裂的發生率應不止韓國不完全統計的 2.6%。

預防及處理　對患者自身的判斷和對支架特性的了解是防止支架斷裂的有效方法，對於支架斷裂但未出現任何症狀的患者應密切隨訪。在斷裂的支架處再置入支架未必是很好的選擇，如因此出現血管閉塞或穿孔，應及時考慮外科修補。