外科手術被認為是嚴重二尖瓣反流的標準治療方法，但具有創口大、恢複慢、手術風險高等缺點。近年來，一種基於外科緣對緣手術原理的TMVR術應運而生。該技術通過股靜脈入口穿刺房間隔，使用導管將一個特製的夾子（MitraClip）送到二尖瓣尖，夾住前後尖瓣的A2、P2處，從而減少二尖瓣反流。

　　此次接受手術的3例患者均為男性，一例為47歲擴張型心肌病、重度心衰患者，一例為74歲外科David術後患者，兩者雖然合並重度二尖瓣反流，但由於病情重、合並症多，已不能接受傳統手術。第3例為47歲二尖瓣脫垂患者，因懼怕創傷而不願接受外科手術。

　　■術者說複旦大學附屬中山醫院心內科葛均波教授

該手術應用前景光明

　　大部分中重度二尖瓣反流患者，無論功能性（相對性）或器質性（包括二尖瓣脫垂），均可用MitraClip行經導管二尖瓣修複術（TMVR）。目前手術參考適應證為：① 中重度二尖瓣反流；② 患者有症狀，或有心髒擴大、房顫或肺動脈高壓等並發症；③ 左室收縮末內經≤55 mm、左室射血分數（LVEF）＞25%，心功能穩定，可平臥耐受心導管手術；④ 二尖瓣開放麵積＞4.0 cm2(避免術後出現二尖瓣狹窄)；⑤ 二尖瓣初級腱索不能斷裂（次級腱索斷裂不影響）；⑥ 前後瓣葉A2、P2處無鈣化、無嚴重瓣中裂；⑦ 二尖瓣反流主要來源於A2、P2之間，而非其他位置；⑧ 瓣膜解剖結構合適（圖）：對於功能性二尖瓣反流患者,二尖瓣關閉時，瓣尖接合長度大於2 mm，瓣尖接合處相對於瓣環深度小於11 mm；對於二尖瓣脫垂者（呈連枷樣改變），連枷間隙小於10 mm，連枷寬度小於15 mm。由於MitraClip大小有限（每個翼長8 mm），若瓣葉關閉時接合組織少，或兩個瓣距離太遠，MitraClip兩個翼將無法同時捕獲2個瓣尖，也無足夠瓣尖組織固定Clip。所以患者術前行心超檢查，盡量滿足第8條標準，以保成功。此外，手術在經食管實時三維超聲心動圖（RT-3D-TEE）指導下完成，非常依賴於RT-3D-TEE。

EVEREST Ⅱ研究證實MitraClip的安全及有效性

　　EVEREST Ⅱ研究旨在比較MitraClip係統與二尖瓣外科手術治療中重度二尖瓣反流的安全性和有效性。根據紐約心髒學會(NYHA)心功能分級標準，約半數患者存在Ⅲ級或Ⅳ級心力衰竭。

　　1年隨訪顯示，MitraClip組和手術組死亡率無明顯差異（均為6%），研究者對受試者術後1年二尖瓣反流程度進行評估發現，與治療前相比，兩組患者二尖瓣反流程度都顯著改善（P＜0.001）。二尖瓣反流保留在3+/4+度患者比例分別為21%和20%。兩組左室收縮末容積及直徑、左室舒張末容積及直徑都顯著降低，LVEF升高，以手術組為著。兩組患者生活質量顯著改善，但手術組術後30天生活質量較術前有所下降。

　　在安全終點方麵，MitraClip組和手術組不良事件發生率存在顯著差異，分別為15%和48%，兩組輸血≥2 U者分別占13%和45%（P＜0.001）。除外輸血因素後，MitraClip組其他不良事件發生率仍低於手術組。結論是，MitraClip在改善二尖瓣反流方麵稍劣於傳統外科手術，但安全性更好，而在改善臨床終點方麵兩者效果類似。

　　人們起初擔心Clip脫落。但據庫克教授介紹，全球已完成5000例MitraClip術，隻有1例患者發生Clip脫落。Clip放置於體內可能形成血栓導致栓塞。術後需使用阿司匹林、氯吡格雷雙聯抗血小板1～3月。其他並發症主要為房間隔穿刺相關並發症。由於使用股靜脈入路，雖使用24F鞘管，局部血管並發症也較少見。相對於經導管主動脈瓣置入術（TAVI），此手術也更安全，但手術操作有一定難度。

　　■專家點評上海胸科醫院方唯一教授

一種有效緩解終末期心衰的新技術

　　OCC 2012上，葛均波院士與德國專家一道成功演示TMVR。此技術十年前在法國、德國首先試用於臨床，因技術較複雜，在我國還是首次開展，也算填補了我國的空白。

　　類似減少二尖瓣反流的技術還有：① 外科二尖瓣環縮術，通過開胸縫合和拉緊的方法使二尖瓣瓣環變小，同時修複變形二尖瓣，使二尖瓣能較好關閉。但這種技術創傷大、並發症相對較多、瓣環大小難準確定量、維持時間不太長。② 經皮經冠狀竇二尖瓣環縮術，即通過導管技術將一個具有彈性的已經定型的金屬半環經冠狀竇安置於左心室房室溝的位置，利用金屬半環收縮力拉緊鬆馳變大的二尖瓣環，達到縮小二尖瓣環和減少二尖瓣反流效果。優點是創傷小，易操作；缺點是金屬環能誘發血栓形成，損傷心髒，金屬環定位不牢等。此技術至今未被批準在我國使用。

　　以上三種技術均是治療晚期心衰姑息性手術，且有其嚴格適應證，僅用於二尖瓣退行性病變所致二尖瓣關閉不全，或是心肌病（缺血性或原發性）心髒擴大後導致二尖瓣關閉不全等，且隻能緩解心衰症狀。