經導管主動脈瓣置換術（TAVR）在去年ACC會議中占盡風光，在本屆ACC年會上仍熱度不減，不僅有更多、更長期的臨床研究結果發布，還有“高手”對臨床實踐中相關問題進行深入討論。

研究進展

PARTNER研究2年隨訪

　　PARTNER研究2年期結果，繼續維持了其1年期所見。

　　對於不適於手術的嚴重主動脈瓣狹窄患者，TAVR組2年死亡率顯著低於標準治療組（43.3%對68.0%），再次住院率也顯著較低（35.0%對72.5%）。對於手術高危（但非禁忌）的嚴重主動脈瓣狹窄患者，TAVR組2年全因死亡率與手術組仍相似（33.9%對35.0%，P=0.78）；但TAVR組瓣周反流較多，且其與晚期死亡率增加相關。

ADVANCE研究

　　針對不能手術或高危的嚴重主動脈瓣狹窄患者，ADVANCE研究在真實世界中評價了TAVR（使用CoreValve瓣膜裝置）的療效和安全性。30天隨訪結果顯示，卒中發生率僅為2.9%，總死亡率為4.5%；6個月時，全因死亡率為12.8%，其中EuroSCORE超過20分者死亡率較高（為17.3%）。

　　研究者指出，卒中發生率低這一結果令人欣喜，但其原因仍未知，可能與參研中心操作經驗豐富或該瓣膜裝置的自膨脹特點有關。

加拿大多中心長期隨訪

　　這項在加拿大6個中心對396例患者進行長達3年（中位值）隨訪的研究旨在評價接受TAVR治療患者的長期轉歸，主要關注點為晚期死亡原因和預測因素，及瓣膜耐久性。

　　結果顯示，患者生存率為57%，晚期死亡患者中67%為非心髒原因死亡，其中肺部疾病所致占48.6%，其次為腎髒疾病（14.9%），卒中占8.1%；對於26%的心髒原因死亡者，心力衰竭為其主要死因（65.6%），分析結果提示肺動脈高壓和慢性腎病為心髒原因死亡預測因素。

　　3年隨訪中，患者瓣膜功能基本保持穩定。

實踐辯論

全麻 VS 鎮靜下局麻

　　瑞士伯爾尼大學埃貝勒（Eberle）:對於瓣膜置換手術，全身麻醉具有長期確鑿的安全性證據，是積累TAVR經驗的必經之路。然而，隨著TAVR團隊經驗的增加，不需全麻，僅進行鎮靜下的局麻將成為趨勢。目前尚無鎮靜優於全麻的證據，須進行大樣本（超過3000例患者）的多中心隨機對照臨床試驗。

　　美國華盛頓醫療中心 皮夏德（ Pichard）:使用經食管超聲心動圖（TEE）進行鎮靜下局部麻醉，不會增加患者不適感，且能避免全麻相關副作用，縮短TAVR操作時間，縮短重症監護病房（ICU）和總體住院時間。

雜交手術室 VS 導管室

　　美國達拉斯醫療中心杜威（Dewey）：雜交手術室具有比常規導管室更大的空間，照明更好、布局更有效，提供無菌環境，並有更多的適合處理並發症的設備（包括介入和外科手術操作器械），從而使操作便利，無疑是施行TAVR的最佳保障條件。

　　法國魯昂大學埃塔諾（Eltchaninoff）：雖然雜交手術室被視為TAVR的最佳裝備，但其造價昂貴，僅有少數醫院可以建立。目前，大多數TAVR操作可在導管室安全施行，中轉外科手術的概率很低，適合大多數中心開展。而且，隨著技術的進步，在不久的將來，應可對絕大多數患者進行微創操作。

透視 VS 超聲

　　法國魯昂大學克裏比耶（Cribier）開展了全球首例TAVR，開創了TAVR治療的新篇章，在本領域具有開創者地位和豐富的臨床經驗。Cribier認為，單純的透視[數字減影血管造影（DSA）]輔助已能為TAVR的成功安全施行提供所有關鍵信息，並可在多數醫院開展。

　　英國國王大學醫院莫納漢（Monaghhan）：TEE對TAVR很重要，在相對增加很少費用的同時，經鼻行TEE影像學輔助，簡易操作獲得更清晰影像，幫助醫生發現和處理各種並發症（如移位、反流、缺血等）。尤其對於一些不能平躺的患者，是更好的選擇。同時，TEE已被Cribier教授寫入了專業的教科書，應當大力普及和推廣。

■現場點評第四軍醫大學西京醫院楊劍

TAVR在中國必將有廣闊應用前景

　　目前，TAVR技術在國際上開展得轟轟烈烈，已有兩種裝置在臨床大量應用的報告，技術日趨成熟。TAVR在高危主動脈瓣狹窄治療領域取得了舉世矚目的成就，目前患者死亡率與並發症發生率已明顯降低。同時，研究正向相對低危的患者群中開展。

　　本次ACC會議專門針對開展TAVR所麵臨的3個關鍵問題進行了討論，包括麻醉方式、影像學指導及是否需要雜交手術室等硬件設施等。結論認為，目前可在局麻鎮靜下，無需TEE輔助，經普通透視影像學輔助開展TAVR，但需要外科實時保障以保證安全。在有條件的中心，則在雜交手術室內開展全麻、TEE輔助下的TAVR手術，充分發揮目前各種先進醫療設備的優勢。

　　本次ACC會議上有多個專場進行TAVR報告和實況轉播，越來越多的中心已逐步掌握了這項技術，TAVR已在許多國家開展和普及。

　　在我國，目前Medtronic Corevalve和Edward Sapien兩種瓣膜均未獲得國家食品藥品監督管理局（SFDA）批準，僅有北京阜外醫院、上海中山醫院及長海醫院等少數大的醫學中心開展了臨床研究。但越來越多的國內醫生對TAVR技術表示了濃厚興趣，在中國介入心髒病學大會（CIT）及中國心髒大會等國內舉辦的國際性會議中，已連續3年設立了TAVR專題，邀請國際知名專家進行講座。

　　我國有大量的老年退行性主動脈瓣狹窄及風濕性主動脈瓣狹窄患者，迫切需要這種微創有效的治療方法。隨著我國醫療體製改革的深入及不同裝置的獲批準，相信TAVR在中國必將具有非常廣闊的應用前景。