陳忠教授做報告

　　 唐佩福做報告

　　第五屆創傷骨科研討大會於3月24日在北京國家會議中心成功召開。來自北京解放軍總醫院的唐佩福教授和首都醫科大學附屬北京安貞醫院血管外科陳忠教授就創傷靜脈血栓的防治進行了深刻的闡述，他們認為，下肢靜脈血栓以抗凝治療為主，置入濾器預防為輔。

唐佩福教授報告了“創傷圍手術期深靜脈血栓的預防”。

　　90%肺栓塞發生在下肢深靜脈血栓（DVT），由於深靜脈血栓發病隱蔽，約80%病人沒有症狀，這往往是患者死亡的主要原因。因此，了解靜脈血栓風險因素，並采取積極預防措施。

　　靜脈血栓風險因素：1）血管本身病變；2）血液狀態，如惡性腫瘤、妊娠者或由腸道疾病者，血液處於高凝狀況；3）血流情況，與患者體位、房顫等因素有關。由於創傷患者本身處於高凝狀態，貫穿著上述三個風險因素，所以導致創傷病人較其他損傷病人更易發生血栓。有文獻報道，脊髓骨折血栓風險達到90%， 髖部骨折風險能達到60%。唐教授認為，臥床病人、內固定製動病人是骨折病人產生血栓兩個最重要的風險因素。

　　針對創傷血栓，美國胸科醫師學會（ACCP）指南（2008版）指出，外科手術包括創傷是產生血栓的最高的風險因素，其中有兩個因素需要注意：1）手術時間，手術時間越長，血栓發生率越大；2）手術大小和臥床病人，極高危病人如髖部手術和脊髓手術，其深靜脈血栓發生率是40%--80%，產生致死性肺栓塞最高可達到5%，這是非常可怕的。因此，指南強烈建議，1）如果有脊柱骨折、脊髓損傷等高危因素，一定要抗血栓治療；如果是高齡、髖部手術或大的損傷、多發傷等，一定要抗血栓治療。美國一項研究調查了36個州的268家創傷中心超過73萬例創傷患者VTE風險因素，結果顯示，年齡＞40歲、大的骨折包括骨盆骨折、脊脊髓損傷以及癱瘓，還有臥床＞3天都是風險因素。唐教授指出，90%創傷DVT患者都具有上述1個或1個以上的風險因素，因此，一定要重視血栓的預防和治療。也就是說，嚴重創傷、脊柱、下肢骨折的病人DVT的發生率是較高，應該采取積極的預防措施。

　　唐教授指出，機械預防是相對有效的，藥物預防血栓是最重要、最有效的，尤其是低分子肝素、利伐沙班是抗血栓的主要用藥。

　　創傷抗血栓術後治療研究較多，但術前研究較少，由於手術、創傷患者24h、48h和72h內處於高凝狀態，同時又麵臨出血的風險，因此，用藥時間點是一個問題。一項以骨盆骨折患者為研究對象，將其分為兩組：骨盆骨折不嚴重組，即刻抗血栓治療和骨盆骨折血流動力學不穩定組，待血流穩定後給予抗血栓治療，結果表明，術後12h或者血流動力學穩定後，用藥比較安全。研究還提示，用藥可延長至35天。唐教授說，目前臨床上抗血栓一般在7-10天。對於高危類型的患者，我們要靠考慮是否延長抗血栓的時間。

　　總之，創傷骨折患者VTE發生率高，應常規預防；指南和循證醫學均推薦創傷骨科患者應進行VTE預防，而藥物預防是非常重要的；另外，還應關注術前用藥：待血液動力血液穩定後或創傷後12h左右。

陳忠教授以問題的方式闡述了“下腔靜脈濾器控製深靜脈血栓適應證”。

　　2003年全世界應用靜脈濾器14萬，到2007年，僅美國就應用21萬，年增長率16%。據文獻報道，目前可能已達到30%。

　　置入濾器適應證有相對適應證和絕對適應證。目前比較公認的絕對指征是肺栓塞（PE）或下肢深靜脈血栓、經抗凝治療失敗、正規抗凝治療出現嚴重並發症。相對指征包括髂骨靜脈成段血栓或漂浮血栓、有嚴重創傷、下肢DVT且確診PE同時存在，下肢DVT伴心肺疾患或伴惡性腫瘤。

　　濾器分為永久性濾器、可回收濾器和臨時性濾器。永久性濾器近期並發症如移位、位置放置錯誤、濾器傾斜；中遠期並發症主要是肺栓塞複發。必須強調一下，濾器攔截的是3mm及以上的大塊血栓，而對於微小血栓來說，很難起到攔截作用，血栓發生率仍有2%-5%。因此，置入濾器後可能永久防止肺栓塞，這是錯誤的認識。濾器僅僅是預防致命性大血栓，對小血栓起不到預防作用。另外，濾器本身也可能成為血栓的來源。可回收濾器存在一些問題如固定針腳刺破靜脈壁、濾器激發血栓形成，還有局部內皮化等。目前回收率還不足30%。對於臨時濾器來說，連接杆是取出濾器的關鍵點，需要暫時埋在皮下，這就可能導致空氣栓塞、感染、移位等並發症發生。所以說，濾器置入後還存在很多很多問題，到目前為止還不能徹底解決，如什麼病人該置入濾器？病人什麼時間放置？放什麼類型濾器？放置多長時間？濾器該不該取？這需要開展大規模前瞻性的臨床研究證實。陳教授認為，可吸收降解性濾器可能是未來濾器發展的方向。

　　對於血栓治療，在無抗凝禁忌證的前提下，以抗凝治療為主，置入濾器不應該作為常規的治療手段。陳教授重點強調指出，腔靜脈濾器是預防肺栓塞一個非常有效的治療手段，但它不治療DVT，因為它對DVT不具有治療意義，而僅僅是預防那些大塊、有可能脫落導致致死性肺栓塞的血栓。

　　置入濾器目的預防血栓，同時減少並發症，因此，置入濾器時應該嚴格掌握適應證，謹慎對待，尤其是年輕患者，最好不要置入濾器，如果需要置入盡可能置入可回收濾器或臨時性濾器。

　　總之，盡管濾器是用來預防血栓的，但不可能作為常規治療，要全麵評估患者整體狀況，評估患者具體的年齡、具體的時間窗、具體的病因來選擇合適的濾器、合適的時間、放置濾器後合適的抗凝，從而決定濾器整個治療過程。