第三屆臨床心血管病大會暨第九屆中國冠心病介入沙龍（CISC）於2月9日—12日在北京九華山莊召開。沈陽軍區總醫院馬穎豔在會上與大家分享了一例急性心肌梗死（AMI）嚴重血栓病變自溶後血管內超聲（IVUS）的病例。

一般資料

　　66歲男患者，因“突發心前區疼痛7小時”入院。

　　冠心病危險因素：吸煙，糖尿病（DM）。

　　心電圖：V1—V5 Q波，ST段上移0.1—0.4mv。

　　入院診斷：急性廣泛前壁心肌梗死（2011年3月28日）。

治療策略選擇

1. 考慮患者從發病到完成冠狀動脈造影時已經8小時，如果行急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI），可挽救的心肌也是有限的；
2. 患者左主幹內血栓較重，不提倡冒險行介入治療；
3. 患者存在心功能不全，應行主動脈球囊反搏（IABP）置入術。

最終治療決策

　　IABP置入後返回病房；替羅非班持續滴注；低分子肝素抗凝治療；阿司匹林加氯吡格雷口服雙聯抗血小板治療；擬1—2周後複查冠狀動脈造影。

　　9天後行冠狀動脈造影結果，未觀察到左主幹和回旋支血栓，前降支已開通，血流好；右冠無變化。

　　IVUS結果顯示，此病變最小管腔麵積（MLA）：3.9 mm²,麵積狹窄：73.2 %，考慮行PCI。

　　行PCI後複查冠狀動脈造影（2012年2月6日）顯示較好，心功能非常好。

問題思考與討論

1. IVUS結果顯示，此病變MLA<4.0 mm²,斑塊負荷>70%，應行PCI。
2. 此病例病變為AMI擇期IVUS，血栓負荷較發病時明顯減少，病變未經球囊擴張，更加接近AMI發病“瞬間”的斑塊狀態；
3. IVUS並未發現明顯的斑塊破裂影像，導致血管急性閉塞的機製是：蝕損斑塊？還是斑塊急性破裂後又自行愈合？

　　講者自評：臨床中，對於像以上患者的病例，是否可考慮在患者生命體征平穩後在考慮行PCI治療？此例患者為特例，其推廣還有待進一步探討和證明。

　　專家評論：急性冠脈綜合征患者，發病8小時內應行急診PCI。此例患者為個例，不能推而廣之。其前降支近端病變PCI還是較為適宜。患者入院時血流不穩定，盡管到了導管室血流穩定了，是否還需考慮行血栓抽吸治療？該專家認為，支架放的較為正確，其前降支與回旋支相比，血流緩慢，可考慮FFR綜合判斷，以優化治療。總之，應在指南指導下行個體化治療。