第三屆臨床心血管病大會暨第九屆中國冠心病介入沙龍（CISC）於2月9日—12日在北京九華山莊召開。綿陽市中心醫院羅彩東就其三支血管病變並嚴重血小板減少症患者的PCI治療進行了報告。
一般資料
患者為63歲男性，主訴：反複心前區疼痛6個月，加重一天入院。
6個月前曾發生劇烈胸痛一次，伴大汗，當地醫院診斷為急性心肌梗死，經藥物處理後，好轉出院。院外繼續服藥：倍他樂克，消心痛及降脂藥物。但症狀反複發作。入院查體：未見確切陽性體征。
既往史：長期從事核爆炸工作，無高血壓、糖尿病史，長期大量抽煙，曾因牙齦出血診斷為血小板減少。
家族史：無陽性發現。
血脂、血糖和肝功能檢查未發現異常。
血常規：HB 105g\L，血小板6×109\L。
血液內科會診：血小板減少症（血小板形成差，血小板破壞增多）。
骨髓檢查：血小板形成差，血小板減少症。
血小板抗體檢測：IgM、IgA、IgG均顯著升高。
標準抗心絞痛治療後，症狀緩解不明顯，患者強烈要求手術。
遂加用激素治療：地塞米鬆10 mg iv ×5D；5 mg iv ×5D，血小板升至28×109\L。
行冠脈造影：左主幹未發現問題，左前降支有明顯狹窄；右冠近端開始閉塞病變，回旋支近端開始完全閉塞病變。
因血小板減少，不考慮心髒搭橋治療。
病人堅決要行經皮冠狀動脈成形術（PTCA），考慮出血問題，遂再次與血液科合作，予患者地塞米鬆+環孢素A一周，半月後血小板為56×109\L，後行PTCA。右冠2.0×20mm及3.0×20mm球囊預擴張，置入3.5×30mm支架。回旋支未打通。對前降支3.5×15mm球囊預擴張，置入3.5×18mm支架。
患者共住院2月，術後症狀消失，術後多次監測血小板均維持在7—18×109\L，長期門診隨訪，無明顯心絞痛發作。
術後用藥：
倍他樂克25 mg BID；阿司匹林0.1g QD（一個月後停用）；抵克立得0.25 g BID（三個月後停用）；立普妥 10 mg QN。
患者於2011年6月4日第二次入院，頻發胸痛2月餘，加重1天多入院。
PE：BP 105\80 mmg ，心率62次\分。雙肺（-），心界擴大。
輔助檢查：
診斷：
處理
阿司匹林：0.1g QD
氯吡格雷：75mg QD
安博維：150mg QD
萬爽力：20mg TID
立普妥：40mg QD
單硝酸異山梨酯：40mg QD
阿卡波糖：50mg TID
低分子肝素6000u ih BID
約半月後，症狀緩解不明顯。請血液科會診，診為繼發性血小板減少症（免疫破壞）。予患者重組人白介素—Ⅱ3mg，ih ，QD；地塞米鬆10mg，ivgtt，QD。一周後複查血小板為38×109\L。
2周後，病人仍頻發心絞痛，靜息狀態下亦反複發作，伴大汗，故行冠狀動脈造影。結果發現，左主幹未見明顯狹窄，左前降支支架內無再狹窄。回旋支無變化，右冠近段支架內輕度狹窄，其程度約50%。右冠中段兩處重度狹窄，有瘤樣擴張，最大直徑5.8mm。
病人症狀仍頻發，口福強的鬆30mg QD，複查血小板介於27—35×109\L，堅決要求行PCI治療。
PCI治療過程：3.0×20mm 球囊預擴張後，遠端置入5.0×20mm支架，置入近端時受阻，分別用了3.0及3.5mm球囊反複擴張近段病變與支架移行部位。置入一枚5.0×16mm支架。
術後患者症狀完全緩解，繼續行標準PTCA術後處理，複查血小板25×109\L。
術後一個多月病人出現吐詞不清，步態不穩，CT顯示腦幹低密度影，提示為腦幹梗塞。經神經內科合作處理月半月後症狀明顯緩解。
問題與討論：
1、如此嚴重血小板減少症是否為PCI禁忌？
2、病人平時血小板一般維持在8—305×109\L左右，術後是否雙重抗血小板？持續時間多長？
3、裸支架是否最佳？
專家們就以上問題進行了熱烈的討論（詳見視頻）。
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