北京大學第一醫院老年內科範琰教授報告病例【點擊瀏覽病例總結】

柯元南（北京中日友好醫院）：

　　同意左心室附壁血栓引起腦栓塞的診斷。關於治療，我認為這個病例不一定適合外科治療，華法林抗凝是能夠在一段時間內慢慢消除血栓的。這個病例給我們一個教訓是，早期發生心肌梗死特別是在年輕患者中不受重視，緩解後未治療，很多心肌梗死患者因並發症入院。要重視超聲心動檢查對於心肌梗死患者的檢測價值，在床旁進行超聲心動圖檢查非常重要。

劉梅林（北京大學第一醫院）：

　　本例患者為神經內科收治病人，行冠狀動脈造影檢查時我們才接觸病人。冠脈造影顯示前降支50%左右的狹窄，可見血栓。結合患者超聲心動及心電圖結果，冠心病心肌梗死診斷明確，關鍵使患者應采取何種治療方案，左室附壁血栓如何處理對患者最為有利。患者年輕，冠脈病變不重，如無切除室壁瘤及冠脈搭橋的適應證，手術治療並不一定優於抗凝治療。對於此類患者的治療選擇需慎重，應鼓勵患者做好二級預防及相關危險因素的控製。

沈潞華（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）：

　　患者的診斷是心源性腦栓塞。最近，越來越重視腦血管與心髒的關係，心房顫動、心肌梗死、心肌病等很多原因都可以引起心髒血栓脫落到腦部引起腦栓塞。這例患者雖然沒有明確的冠心病病史，但是有很多危險因素，抽煙、大量飲酒、糖尿病、脂代謝異常。超聲診斷結果也提示左心室室壁運動不良，有附壁血栓，符合心肌梗死後的超聲影像。血栓脫落是患者腦栓塞的來源。

　　關於治療，如果患者沒有心源性原因，單純的腦栓塞，現在的溶栓時間窗是3小時以內，rtPA溶栓可以取得比較好的效果。但是本例患者就診時間晚，不適合溶栓，心髒內大血栓在溶栓後一旦脫落，進入全身血管造成栓塞，是很危險的。外科手術是否可行？需要結合其他情況，如冠狀動脈病變的情況、本身心髒結構和功能改變等。有些患者單純的抗凝治療還是能取得比較好的效果。因此這例患者還是應該進行抗凝治療。

　　關於抗凝治療的選擇，目前有很多抗凝藥，如華法林、低分子肝素，以及一係列新藥，現在臨床可以使用的主要還是肝素。在對患者進行抗凝治療時，要考慮出血問題。腦栓塞很容易出血，應當進行個體化治療。

許玉韻（北京大學第一醫院）：

　　這例患者病情比較複雜。患者年輕，有動脈粥樣斑塊，還有很多危險因素，其心肌梗死的病因能否確定？青年發生的腦梗死，有時可能是先天解剖結構的原因，可能會有先天性畸形等。另外，缺血性腦卒中有沒有可能是高凝狀態？現有一些有關高凝與基因相關性的檢查，可能目前不太普及，如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C活化受體等，這些檢查可以幫助我們了解患者是否存在高凝狀態。

　　缺血性卒中患者常並發腦出血，一般24小時到1周內發生率很高，神經科稱之為缺血性腦卒中的出血轉化，溶栓後出血發生率非常高，一般不用溶栓治療。但是，對於心髒附壁血栓，不進行溶栓就要進行抗凝治療。

華琦（首都醫科大學附屬北京宣武醫院）：

　　對於這個病例，各位專家都傾向於心源性腦栓塞。但是也要進行鑒別診斷，因為患者同時存在很多危險因素，如吸煙、肥胖、糖脂代謝異常等。

　　另外，對於心源性腦栓塞的病因，除了心房顫動、心肌梗死、擴張型心肌病、機械人工瓣膜、感染性心內膜炎、心房黏液瘤等，還不應該遺漏卵圓孔未閉。我們醫院神經科對50歲以下年輕腦梗死患者做食道超聲檢查發現，先天性卵圓孔未閉的發生率遠超我們的想象，發生率大於30%。

　　在治療方麵，同意大家的觀點，患者適合抗凝治療，不適合外科手術。因為即便進行手術取栓治療，患者的心髒結構不改變，還可能再形成血栓。究竟抗凝治療在急性期後什麼時間開始，則需要心腦更好的對話。