2月9日—12日，第三屆臨床心血管病大會暨第九屆中國冠心病介入沙龍（CISC）在北京九華山莊召開。會上，沈陽軍區總醫院劉海偉副主任醫師結合1例直接經皮冠脈介入治療(PCI)手術病例和1例擇期PCI手術病例，就ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者發生無複流是否必然作了報告。
病例1 直接經皮冠脈介入治療(PCI)手術病例
病例簡介
患者，男，42歲，體重97kg，吸煙，偶飲酒。因“發作性心前區疼痛2年，加重3小時”於2010年9月29日17:00入院，入院後室顫3次，給予電複律後轉為竇性心律。
心電圖:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4R-V5R及V4-V9 ST段抬高十分明顯
心肌酶譜：肌酸激酶同工酶(CKMB) 、肌鈣蛋白( TnT)異常，其餘心肌酶正常
影像學檢查：右冠(RCA)管腔粗大，左前降支(LAD)，冠脈左旋支(LCX)大致正常，RCA遠端100%閉塞，並伴血栓影。血流在中段中斷，遠端不顯影
診斷：急性心梗（下壁、右室、正後壁）；心源性休克
初步治療：給予藥物治療，阿司匹林(ASA)300mg，氯吡格雷600mg，給予替羅非班靜推15ml後8ml/h維持靜點（術前約20ml），快速補液（術前2000ml）
決策
1. 是否行直接行PCI手術？
PCI過程
PCI術前植入臨時起搏器並通過股靜脈鞘繼續快速補液，給予冠脈內推注替羅非班10ml(5min緩慢推注），送Whisper導絲艱難通過後推送Flrestar球囊2.5/15mm預擴張，造影示RCA遠段狹窄處有嚴重血栓影，但擴張結束後因大量血栓，病變遠端再次閉塞。
問題
1. 是否冠脈內推注替羅非班？
2. 是否使用血栓抽吸術？
3. 是否植入支架？
PCI 退出球囊，送Zeek6F抽吸導管進行血栓抽吸，抽吸出數塊血栓，RCA遠段仍可見較多血栓影，TIMI 0-1級。再次給予冠脈內推注替羅非班10ml(5min緩慢推注），TIMI1級推入fire bird 3.5/33mm支架1枚，血流稍有好轉。
RCA-PCI遠段植入支架後血液無改善，遂冠脈內推注替羅非班10ml，血流緩慢，患者此時心率降至40次/分左右，故植入臨時起搏器，60次/分起搏，約10min後，病情尚平穩手術結束，回病房後患者自主心律為50次/分.植入支架術後血流較前再次減慢，TIMI0-1級：嚐試使用球囊低壓擴張擠壓血栓，但遠端血流未見好轉，故再次推注替羅非班5ml（第3次）血流稍有好轉，TIMI1級，結束手術。
PCI術後治療
- 抗凝、血小板治療，ASA300mg/日，氯吡格雷150mg/日，依諾肝素4 mg,1次/日
- 替羅非班持續靜點8ml/h（共96h）
- 升壓藥物：術後6h血壓維持在120/70mmHg左右，藥物劑量開始減量，至術後10h停用
- 臨時起搏器；至第2天患者恢複自主心律，無起搏心律後關閉起搏器，第3天順利拔除。
因使用4聯抗栓藥物治療，擔心抗凝強度過大，容易引起出血或其他血象改變，遂反複檢測血小板。術後1-4天血小板均在220萬左右，術後5天心電圖ST端回落，整個心動彩超EF值為0.54.
一周後複查造影結果：左前降支(LAD)、LCX大致正常，RCA遠段原支架無再狹窄，可見少量血栓影。電話隨訪，術後恢複較好。
討論
1. 術前使用3聯抗血小板藥物，術後4聯抗栓治療，但患者冠脈血栓依然較重，對此類患者如何處理？
2. 造影後擇期PCI？
3. 球囊擴展後擇期植入支架？
4. 仍存在的問題：複查造影仍有血栓如何選擇治療方案？
病例2 擇期PCI手術病例
病例簡介
患者男，67 歲，發作性心前區疼痛2月，加重半月；
2011年7月24日因胸痛持續不緩解，就診當地醫院，診斷為AMI（下壁），給予溶栓後判斷再通，出院後仍有頻發胸痛、氣短；
2011年8月11日入院，診斷：AMI；高血壓；2型糖尿病。給予氯吡格雷、阿斯匹林、磺達肝葵鈉及替羅非班（7ml/h,75kg）治療；
入院後的心電圖及酶譜：心電圖可見下壁心梗表現，TnT稍高，其餘酶正常；
心髒造影結果：LAD近段99%次全閉塞，TIMI 0-1級，OM分支近段99%次全閉塞TIMI1級。RCA遠段95%狹窄伴血栓影，TIMI2-3級，右冠向前降支遠端發出3級側枝。
問題（手術決策）
1先行RCA-PCI，然後同台LAD-PCI或擇期LAD-PCI？
2．先行LAD-PCI，然後同台RCA-PCI或擇期RCA-PCI？
3.或者其他選擇？（患者本人不同意搭橋）
劉醫師主要考慮了兩點：1.RCA有血栓影2.盡管下壁心梗是由右冠急性閉塞引起，右冠血流2-3級，且右冠向前降支發出3級側枝，前降支有99%次全閉塞。若右冠一旦無複流將導致患者死亡，遂考慮先行前降支PCI較安全。
手術過程
LAD-PCI:PT2MS導絲Ryujin2.5/15mm預擴後植入excel3.0/36mm支架1枚，植入支架後，前降支血管被打開得很好，手術結束。
擇期RCA-PCI：試圖推送Whisper導絲未能通過RCA遠段病變，且RCA出現血流減慢並消失，換送PT2MS導絲通過病變，Avita2.5/15mm球囊預擴後，前降血流開始恢複。因血栓機化18天，抽吸效果不好，遂考慮把血栓擠壓到血管壁上。於RCA遠段植入excel3.0/36支架1枚。RCA遠段植入支架後血液無改善，遂冠脈內推注替羅非班10ml，血流仍緩慢，患者此時心率降至40次/分左右，故植入臨時起搏器，60次/分起搏，約40min後，病情平穩,手術結束，返回病房後患者自主心律達90次/分(在阿托品作用下)。
問題
1. 無複流可能原因：血栓負荷較重？
2. 導絲引起RCA遠段血栓斑塊破裂？
3. RCA中段導絲進入假腔？
注：討論詳見視頻
