第三屆臨床心血管病大會暨第九屆中國冠心病介入沙龍（CISC）於2月9日—12日在北京九華山莊召開。會上，吉林大學白求恩第一醫院鄭楊教授就急性心肌梗死（AMI）合並血栓處理策略給大家作了詳細的介紹。在此，我們對血栓抽吸處理措施中的藥物治療及血栓抽吸作一簡要報道。

　　血栓負荷處理措施

　　① 藥物防治 包括：溶栓治療；二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑；糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。

　　② 機械性防治 包括：血栓抽吸（手動抽吸導管和機械抽吸裝置）；使用遠端保護裝置。

　　藥物防治

　　相關研究發現：無論從TIMI血流、再梗的發生率、卒中總發生率、顱內出血等情況，直接PCI都優於溶栓治療。

　　抗血小板治療一直是倍受大家討論的話題，被喻為“雙刃劍”，獲益與事件並存。大家討論的話題有：

　　① ADP受體拮抗劑 負荷量是300mg還是600mg? 新藥的問世？

　　② GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑 靜脈內給藥還是冠脈內注射？

　　關於上述問題，相關研究顯示：

　　① 600mg負荷劑量氯吡格雷可以改善直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)患者的心肌損害，無論是從肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、左室射血分數還是TIMI血流，均優於300mg負荷劑量的氯吡格雷

　　② 普拉格雷在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)中PCI獲益好於300mg負荷劑量的氯吡格雷，並且安全性好

　　③ 替羅非班在急診PCI中可以有效預防惡性心髒事件，因此，美國心髒病學會（ACC）和美國心髒學會（AHA）、歐洲心髒病學會(ESC)指南均推薦：在STEMI PCI中應用替羅非班；小樣本研究顯示，與替羅非班靜脈給藥相比，冠脈內給藥可以提高療效；

　　④ 阿昔單抗在30天主要不良心髒事件（MACE）事件發生率方麵要小於替羅非班；阿昔單抗冠脈內給藥總體事件發生率要小於靜脈內給藥。

　　⑤ GPⅡb/Ⅲa冠脈內給藥較靜脈給藥具有提高病變局部血藥濃度、快速降低血栓負荷、改善TIMI血流、降低慢血流無複流發生率、減少梗死麵積、改善STEMI近期和遠期預後的優勢。但也有研究發現阿昔單抗冠脈內給藥與靜脈內給藥相比，在複合臨床終點、ST段回落、梗死麵積無顯著性差異，僅在充血性心力衰竭方麵有顯著性差異，但至少可以說明阿昔單抗冠脈內給藥是安全的。

　　血栓抽吸

　　器械性血栓清除包括普通抽吸導管及機械性血栓清除裝置。

　　適應證

　　① 血栓負荷較重

　　② 導絲通過後TIMI血流0-1級

　　③ 血管直徑較大

　　④ 梗死心肌麵積較大；

　　策略(STEMI病人)

　　① 缺血時間短且血栓負荷大/血管較大、較直/病變位於近端：可采用血栓抽吸裝置—降低無複流的發生。

　　② 缺血時間長且血栓負荷小/側枝小麵積梗死：STEMI血栓抽吸獲益有限，且可能因操作增加再灌注的時間與潛在並發症，故不建議常規應用。

　　③ 在已達TIMI2級以上血流且冠脈造影發現明顯血栓影像，則將造成臨床情況再次惡化，此時仍主張采取血栓抽吸；

　　④ 閉塞病變遠端已有較豐富的側枝循環且造影發現閉塞近端明顯血栓的病變，也主張進行血栓抽吸；

　　方法

　　① 抽吸導管頭端接近閉塞段時就需要開始負壓抽吸

　　② 遠端血管也應抽吸

　　③ 要有耐心，反複抽吸，可間斷造影檢驗“罪犯血管”血栓抽吸效果

　　④ 抽吸過程中如遇停止回血或血流緩慢，常提示較大血栓阻塞抽吸導管，需在負壓狀態下撤出導管，用肝素、水衝洗後再行血栓抽吸；

　　⑤ 回撤抽吸導管時也要保持負壓，避免抽吸導管內血栓脫落至閉塞血管段遠端，甚至引起其他血管栓塞；

　　⑥ 撤出抽吸導管後，要回吸導引導管內血液（氣泡或血栓），避免造成血栓栓塞或氣栓；

　　⑦ 血栓抽吸後需向冠脈內注射硝酸甘油，解除血管痙攣。

　　總結

　　① 不穩定斑塊破裂致血栓形成是STEMI發生的主要機製，急診PCI是其最有效的治療方法；

　　② 要認真評估血栓負荷，它是急診PCI成敗的獨立影響因素；

　　③ 合理應用抗血小板藥物可以減輕血栓負荷，改善預後；

　　④ 有效利用人工抽吸裝置 STEMI直接PCI中使用可以減少遠端血栓和改善心肌灌注；

　　⑤ 機械性血栓抽吸裝置確切，角色尚不清楚；