2月9～12日，第三屆臨床心血管病大會暨第九屆中國冠心病介入沙龍在北京召開。中國人民解放軍總醫院心內科主任陳韻岱教授在會上就經導管主動脈瓣置入術(TAVI)/CoreValve治療主動脈瓣狹窄術前病人的篩選作了精彩報告。

　　報告中，陳教授重點講解了TAVI/CoreValve治療主動脈瓣狹窄的術前篩選流程，術前篩選的具體步驟和主要方法，並結合其醫院實例進行了分析。

　　目前TAVI/Core Valve治療的適應證是年老，症狀嚴重的主動脈瓣狹窄病人，及外科手術禁忌或預期手術風險過高。陳教授指出，如何選擇適應證的病人是TAVI成功的關鍵因素。

一、術前篩選的總體流程

　　① 主動脈瓣狹窄病變程度的評估

　　② 臨床表現的評估

　　③ 外科手術風險的評估

　　④ TAVI治療的可行性評估

　　⑤ 篩除TAVI治療的禁忌證/高危病人

　　⑥ TAVI治療

　 二、術前篩選的具體步驟和方法

　1. 主動脈瓣狹窄病變程度的評估

　　TAVI治療目前僅限於重度主動脈瓣狹窄的病人，而超聲心動圖是評估主動脈瓣狹窄嚴重程度的主要手段。

2. 臨床表現的評估

　　TAVI治療目前僅限於存在嚴重臨床症狀的病人

　3. 外科手術風險的評估

　　① TAVI治療僅限於存在外科禁忌或手術風險極高的AS病人

　　② 手術風險評分：Logistic Euroscore≥20%, STS score≥10%

　　③ 其他風險因素；不推薦納入由於個人意願，拒絕外科手術的AS病人。

4. TAVI治療的可行性評估

　　首先看主動脈瓣環及主動脈根部的解剖評價，同時也要解讀冠狀動脈解剖情況。此外，外周血管入路的評價及醫療中心的綜合資質評價也很重要。

　　陳教授指出：主動脈瓣環及主動脈根部解剖的評價，可通過超聲心動圖、動脈造影和多排CT血管造影(CTA)來評估。以CoreValve為例，其主要解剖情況需包括左室流出道的尺寸，冠狀竇的寬度、高度，升主動脈的寬度及循環徑。超聲心動圖的解剖評價有：左室流出道內徑，主動脈瓣環徑、主動脈瓣及左室功能，是否存在血栓，主動脈竇的高度和寬度，以及升主動脈內徑。動脈造影的解剖評價包括左室流出道內徑（左室造影），主動脈竇的寬度和升主動脈內徑。但動脈造影無法準確進行主動脈瓣環的測量，所以它與超聲（心動圖）之間是互補的。多排CTA的解剖評價，包括：主動脈瓣及主動脈壁鈣化情況、血栓情況；主動脈瓣環徑；冠脈開口高度；主動脈竇的高度和寬度；升主動脈內徑。因此，多排CTA在鈣化這個問題上必不可少。

　　對於冠狀動脈解剖的評價，陳教授指出需要通過冠脈造影來評估。

　　外周血管入路是通過動脈造影和多排CTA掃描進行排除的。動脈造影對於外周血管的評價，包括有無動脈瘤等存在，血管走行情況及血管內徑。多排CTA對於外周血管的評價，包括有無動脈瘤等；血管鈣化，扭曲情況；以及血管內徑。陳教授強調，要采取多種手段，從多個層麵對病人進行綜合評估。

　5. 篩除TAVI/CoreValve治療的禁忌證/高危病人

　　① 主動脈瓣環徑過大或過小

　　② 不對稱的嚴重瓣葉鈣化，可能堵塞冠狀竇口

　　③ 升主動脈瓣內徑過大

　　④ 病人的冠脈病變不適宜PCI

　　⑤ 其他篩除標準：心髒血檢，器質性二尖瓣返流，預期壽命短於1年等等。

　三、術前篩選的實例分析

入選

　　實例1：女性，70歲,術前超聲心動圖顯示：重度主動脈瓣狹窄，瓣環徑及主動脈根部等檢查均理想。動脈造影示股動脈入路<6mm,但經CT反複檢查示股動脈入路仍基本滿足篩選要求（>6mm）.

　　完成本病例選擇後，擇期手術治療(手術過程45分鍾)，過程順利。術後超聲心動圖顯示，CoreValve瓣膜功能正常，跨瓣壓差及流速均正常。術後1月複查：主要指標均理想，生活質量明顯改善。這個病人的外科禁忌是因為嚴重哮喘。

排除

　　實例2. 男，81歲，重度主動脈瓣狹窄。 超聲心動圖的各項檢查數據提示：本病人適合TAVI/CoreValve的治療選擇。但動脈造影檢查提示：病人升主動脈過寬（測量>4.5cm）,為TAVI/CoreValve的治療禁忌。

　　實例3. 女，78歲，動脈造影示股動脈入路過細<6mm.

　　實例4. 女，76歲，主動脈根部及瓣環檢查尚可，但存在重度二尖瓣返流。

小結

　　通過上述4例實際術前病例選擇經驗，可以看出TAVI/CoreValve的術前評價：

　　① 主要手段為:UCG,動脈造影，多排CTA；

　　② 針對性的檢查目標：瓣膜，升主、外周血管入路等；

　　③ 必須將主要手段相互結合，不宜單獨依賴某項檢查結果，需綜合評定，選擇合適的病人。