新指南
內外科合作成為主旋律
在經導管心血管治療（TCT）2011會議首日，美國心髒病學會基金會/美國心髒學會/美國心血管影像與介入學會（ACC/AHA/SCAI）聯合頒布了2011版經皮冠脈介入治療（PCI）指南。本版指南撰寫委員會囊括了介入領域專家、曾撰寫冠脈旁路移植術（CABG）指南的外科專家，及穩定性心絞痛、急性心梗治療指南的寫作團隊，可謂具有迄今最綜合、最權威的專家陣容。
與前版指南相比，新指南強調內外科醫生聯合的重要性，建議成立由介入及外科醫生組成的“心髒團隊（heart team）”對複雜冠脈病變（尤其是左主幹病變）患者，在術前進行綜合風險評估，權衡實施PCI或CABG的利弊，選用最適宜的血運重建策略（Ⅰa類適應證）。此外，新指南建議對所有多支或左主幹病變患者，術前分別使用SYNTAX和STS評分對PCI或CABG風險行客觀評估，對患者行危險分層，並將評分結果作為患者血運重建策略選擇的重要依據。同時，對於SYNTAX評分≤22分的左主幹病變患者，PCI治療提升為Ⅱa類適應證，成為除CABG外另一合理選擇，這也是繼2009年ACC/AHA PCI指南將左主幹病變由Ⅲ類提升為Ⅱb類適應證後，介入治療再前進的一大步。
曆次PCI或STEMI指南對左主幹病變合並急性ST段抬高性心梗（STEMI）患者均未作明確推薦。新指南首次明確指出，與CABG相比，PCI能更快速、安全開通罪犯血管，恢複血流，改善生存率，故對左主幹TIMI血流小於3級的STEMI患者，PCI是合理治療策略（Ⅱa類適應證）。（編者注：本報特邀阜外心血管病醫院顏紅兵教授和北京大學第一醫院霍勇教授對新指南作深入解析，詳見C6版。）
新突破
頑固性高血壓的介入治療
選擇性腎髒交感神經去除術，即運用經皮介入治療方法將射頻導管送入腎動脈，阻斷腎動脈周圍交感神經，為頑固性高血壓治療帶來了新希望。該技術彌補了當前藥物療法的不足，在全球醫學界引起廣泛關注。由德國漢堡醫療中心完成的一項小規模注冊研究（Alster Hypertension Registry）提示，經導管射頻消融選擇性腎交感神經去除術能使近3/4頑固性高血壓患者獲益。
該研究入選36名頑固性高血壓患者，所有患者術前均服用3種以上降壓藥物收縮壓仍高於160 mmHg，超過50%的患者合並糖尿病。研究者使用Ardian導管係統選擇性射頻消融損毀腎交感神經節，術後12個月絕大多數患者（74%）收縮壓下降大於10 mmHg，僅9例患者術後血壓下降不明顯。其中10例患者術後還減少了口服降壓藥種類或劑量。研究者還將患者按服用降壓藥是否大於10年分組，發現服藥時間較短的患者手術效果可更早顯現。研究還發現，患者接受射頻消融次數與手術效果相關，消融8次以上效果更佳。患者腎功能指標（如腎小球濾過率水平）術後並未降低，相反部分患者有所增加。
隨著經導管腎髒交感神經去除術不斷成熟和手術安全性不斷提升，其治療範圍和適應證有望不斷擴大。但目前所有研究隻有血壓變化這個軟終點，而並無心血管事件硬終點。因此尚須更多循證醫學證據檢驗其遠期療效。
LEADERS研究
生物可吸收支架打破雷帕黴素藥物洗脫支架不敗金身
LEADERS研究4年隨訪結果提示，生物可吸收聚合物支架（BES）遠期療效優於第一代雷帕黴素藥物洗脫支架（SES）。
研究簡介 該多中心、大型隨機對照試驗納入1707例接受PCI的冠心病患者，隨機分為兩組分別置入BES或SES。隨訪9個月結果提示，兩組初級終點事件（心源性死亡、心梗及靶血管重建）發生率無顯著差異（9.2%對10.5%），非劣效性檢驗提示BES支架不劣於SES。支架內血栓發生率兩組間亦無明顯差異。
然而，4年隨訪結果為我們帶來驚喜，提示BES遠期療效優於SES，在初級終點事件方麵(19%對23%，P=0.05），BES幾乎取得了具有統計學差異的顯著優勢，在單個不良事件中，BES組靶血管血運重建率亦有降低趨勢。值得注意的是，兩組間極晚期支架內血栓發生率(術後1至4年)存在顯著差異（<1%對2%，P=0.004)。
評述 與SES相比，該研究中應用的BES有兩大主要改進：①采用多聚乳酸作為聚合物載體，支架置入體內後，多聚乳酸逐漸分解，6~9個月後聚合物將完全降解成一個裸金屬支架；②搭載biolimus藥物，該藥物是雷帕黴素的類似物，但具有更強的親脂性，故可直接螯合於多聚乳酸表麵。因此，該支架有更佳的通過性，同時能降低極晚期支架內血栓風險。
此外，LEADERS研究不同於一般隨機對照試驗，該研究入選患者合並症較多、病變較複雜，其中39%的患者為非ST段抬高性急性心梗、16%為STEMI、23%存在多支病變、29%為冠脈彌漫病變，藥品注冊外用法（off-label）介入治療的比例超過80%。該研究入選人群更接近真實臨床情況，因此，研究結果亦更具實用價值。
RIFLE STEACS研究
橈動脈應成為STEMI直接PCI的首選途徑？
一項前瞻隨機對照研究（RIFLE STEACS）顯示，與股動脈途徑相比，經橈動脈途徑處理急性STEMI患者30天出血、主要不良心腦血管事件（MACCE）和心源性死亡的風險更低。該研究提示，經橈動脈途徑在處理STEMI和其他急性冠脈綜合征病變時不應再作為股動脈途徑的替補，而應為首選途徑。
研究簡介 該研究入選了1001例須行直接PCI的STEMI患者，隨機分為經橈動脈途徑和經股動脈途徑2組，首要終點為出血、MACCE和複合終點事件，又稱臨床淨不良事件（NACE）。
隨訪30天時，與股動脈組相比，橈動脈組總NACE發生率（13.6%對21.0%，P=0.003）及MACCE發生率（7.2%對11.4%，P=0.029）均明顯降低。而MACCE的降低主要歸因於心源性死亡的降低（5.2%對9.2%，P=0.20）。與之前研究相近，橈動脈組出血發生率亦遠低於股動脈組（7.8%對12.2%，P=0.026）。多因素回歸顯示，橈動脈途徑是臨床預後改善的獨立預測因素。
評述 值得注意的是，該研究中橈動脈組心源性死亡風險較股動脈組降低了40%，盡管未達統計學顯著性差異，但如此大的降低幅度仍引起了與會學者的廣泛討論。在之前公布的RIVAL研究中，橈動脈途徑的優勢同樣在STEMI患者群中更明顯，這可能主要歸因於在STEMI這樣的高危人群中，出血事件帶來的臨床問題更嚴重，而降低出血發生率是橈動脈途徑最大的優勢所在。RIFLE STEACS研究進一步證明了橈動脈途徑在STEMI人群中的明顯優勢。
但對於是否所有醫生均應以橈動脈作為STEMI急診PCI首選途徑值得爭論。眾所周知，橈動脈介入的學習曲線明顯長於股動脈介入，既往認為，50例患者可使學習曲線進入平台期，而根據近期幾項研究提示，50例遠遠不夠。對於一名對橈動脈途徑介入缺乏經驗的術者，選擇並不是很熟悉的橈動脈途徑未必明智。
RIFLE STEACS研究的重要意義是向我們傳遞了一個信息，即經橈動脈途徑介入治療不應僅被當作股動脈途徑的替補，而是一項可給患者帶來明顯益處的重要技術。經橈動脈介入治療應成為醫生從培訓階段就應加強訓練的重要內容。在橈動脈途徑介入治療僅有5%的美國，該研究結果的公布可能更具啟示意義。
