觀點
抗栓藥物過量是經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術後出血的重要因素，發生率並不低。合理的用藥劑量應根據肌酐清除率、體重、實驗室結果如活化凝血時間（ACT）、活化部分凝血活酶時間及聯合用藥情況決定。
在進一步的循證醫學證據公布之前，所有藥物洗脫支架（DES）置入患者常規延長服用雙重抗血小板治療，這種做法並不可取。
臨床常規應用血小板功能監測，指導抗血小板治療尚為時過早。
近半數PCI出血並發症發生於穿刺局部，減少穿刺局部出血是降低PCI術後出血發生率的重要環節。經橈動脈途徑PCI和血管閉合裝置（VCD）的應用是最近減少血管並發症的最主要兩項技術。
藥物幹預策略
預防性用藥
在對高危患者出血並發症預防性幹預措施中，控製高血壓對減少顱腦出血的作用是明確的，但消化道出血的預防用藥策略尚存爭議。消化道出血是PCI術後的常見並發症，僅次於穿刺局部出血並發症，危害性更大。
質子泵抑製劑（PPI）可有效減少潰瘍複發，並可減少和預防阿司匹林繼發上消化道出血。PPI與氯吡格雷合用存有疑問。有研究表明，PPI會削弱氯吡格雷的抗血小板作用；回顧性分析提示，兩者合用致心血管事件發生率升高。然而，大規模前瞻性臨床研究（COGENT）結果表明，氯吡格雷與PPI合用不增加臨床事件。2010 年國外指南（ACCF/ACG/AHA噻吩吡啶類藥物和PPI合用專家共識）建議，有上消化道出血史、高齡、合用華法林和非類固醇抗炎藥、幽門螺杆菌感染的消化道出血高危患者，在接受抗血小板治療同時口服PPI是可取的。
合理抗栓治療
CRUSADE（注冊研究）資料分析表明，靜脈肝素、低分子量肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）應用劑量不合理的比例分別為38%、17%和65%。
出血並發症與上述藥物劑量過大相關， 如在接受肝素和GPI正確劑量治療者中，因出血致輸血比例為4.1%，而兩者同時過量所致輸血比例高達18.5%。
靜脈肝素仍是目前PCI術中的常規抗凝藥物。EPILOG研究（隨機雙盲設計）發現，與接受標準劑量肝素治療者相比，接受小劑量肝素治療者的出血事件發生率明顯低於標準劑量組，根據體重調節減少肝素用量和較低的ACT值可有效減少出血事件發生。肝素應用時程是另一個重要問題，術中無血栓、夾層等並發症的擇期手術患者，在術後無需繼續接受肝素。HAPI研究（隨機設計）結果提示，與肝素術後應用12~24小時比較，術後肝素停用安全、局部並發症明顯減少。
在臨床出血事件預測方麵，既往研究發現，氯吡咯雷過高反應者在住院期間的TIMI嚴重出血事件發生率為2.2%，明顯高於對照組（0.8%）。從理論上講，血小板功能監測指導下的個體化用藥，有助於實現安全和療效的最佳平衡，減少長期抗血小板治療出血並發症，但在GRAVITAS研究（隨機設計）結果公布和TRIGGER PCI研究（隨機設計）被提前終止後，血小板功能監測的臨床意義未獲肯定。
DES置入術後的雙重抗血小板治療時程目前存有爭議。指南建議急性冠狀動脈綜合征（ACS）和置入DES的患者，在術後1年內服用阿司匹林和氯吡格雷。然而，出於醫生對支架內極晚期血栓的擔憂，部分DES置入術後患者的雙重抗血小板時間超過了1年。這樣的作法並無循證醫學證據，長期強化抗血小板可能增加出血風險。
一項薈萃分析發現，在1年內未發生心血管不良事件的患者，若繼續服用雙重抗血小板藥物，其支架內血栓發生風險沒有減小，心血管複合終點事件風險呈增加趨勢。歐洲心髒病學會2011大會公布的PRODIGY研究（隨機設計）2年隨訪結果發現，短期雙重抗血小板治療組（氯吡格雷僅服用6個月）和延長治療組（氯吡格雷應用2年）的全因死亡率、心肌梗死和腦血管意外複合終點事件發生率沒有差異，延長治療組的出血事件和輸血率明顯升高。
新型抗栓藥物
直接凝血酶抑製劑比伐盧定是目前用於PCI術的最有前途抗栓用藥之一。
ACUITY PCI研究（隨機設計）對7789例中高危ACS患者的30天隨訪結果提示，與接受肝素聯合GPI、比伐盧定聯合GPI治療者相比，單用比伐盧定患者的重度出血事件、局部血管並發症、需要輸血、總體臨床事件發生率明顯較低。HORISIZON-AMI 研究（隨機設計）對接受急診PCI的ST段提高心肌梗死患者（STIMI）2年隨訪結果顯示，比伐盧定具有長期優勢，安全性和有效性明顯優於肝素聯合GPI治療；比伐盧定可減少36%的非冠狀動脈旁路移植術（CABG）相關嚴重出血事件、再次心肌梗死、心源性和全因死亡率，兩組臨床事件的結果差異或與兩組出血發生率不同有關，提示出血並發症對臨床預後具有重要影響。
Ⅹa因子抑製劑磺達肝癸鈉對接觸性血栓的作用不及比伐盧定和肝素，既往研究（OASIS 5和OASIS 6）顯示其安全有效。OASIS 5研究發現，在NSTE-ACS患者中，與接受依諾肝素治療者相比，接受磺達肝癸鈉治療者的9天內大出血風險減小了48%，出血率下降可轉化為長期死亡率下降， 經治者的30天主要終點事件發生率下降了17%，6個月時結果與之類似。OASIS 6研究發現，在STEMI 患者中，與接受肝素和安慰劑者相比，接受磺達肝癸鈉治療患者的30天內死亡及心肌再梗死率明顯下降，大出血事件有減少趨勢。
操作技術及設備
血管閉合裝置(圖1、2)
近年來研究傾向於認為VCD可減少局部並發症發生，如減少血管並發症和術後住院天數。一項納入12937例患者的注冊研究發現，在接受冠狀動脈造影和PCI患者中，VCD的應用可使血管並發症發生率分別降低58%和42%。另一項對ACUITY研究（隨機設計）中11621例患者的分析結果提示，與常規壓迫比較，VCD可使血管並發症發生風險顯著減小22%。
經橈動脈途徑介入治療
結合患者的臨床和病變情況製定的合理再血管化方案，對避免出血並發症十分重要。對於出血高危患者，單純球囊擴張、置入金屬裸支架或塗層可降解支架可被采用，針對血栓高危的技術策略（如長支架和分叉病變雙支架技術等）應避免采用；不完全血管化和分期手術、甚至改行外科搭橋手術可供考慮，以避免長期的雙重抗血小板治療。
橈動脈血流量較小，易於壓迫止血，無重要血管神經伴行，位置表淺，鞘管可在術後被立即拔除。注冊和隨機對照研究均已證明，經橈動脈介入治療可明顯減少局部並發症發生。
一項對2004-2007年美國國家心血管注冊研究中、593094例患者的分析結果顯示，橈動脈和股動脈穿刺組的出血並發症分別為0.79%和1.83%（比值比為0.42），經橈動脈介入治療的優勢在年齡75歲以下、女性和ACS患者中尤為明顯。RIVAL研究（隨機設計）30天隨訪結果顯示，橈動脈穿刺組的局部並發症發生率明顯低於股動脈穿刺組，但兩組臨床終點事件發生率無差異。
由於部分患者血管解剖異常或出於特殊PCI治療需要，經橈動脈途徑不能完全代替經股動脈途徑。因此，提高股動脈穿刺技術、合理應用影像引導、選用小直徑鞘管並縮短鞘管留置時間十分重要。
