家庭成員：爺爺。78歲，既往身體健康。5年前確診為高血壓病，血壓最高達165/105 mmHg，長期服用降壓藥物並監測血壓，血壓控製好，＜130/90 mmHg。5年前身高164 cm，體重78 kg，體質指數（BMI）為29。通過運動和控製飲食，現在體重65 kg，BMI 24。

冠心病合並高血壓患者降壓注意事項

　　對於高血壓合並冠心病患者，治療時須特別注意以下幾點。

　　1. 因高血壓合並冠心病者本身存在基於動脈（粥樣）硬化血管性疾病，故患者須鑒別自身病情變化：若患者快步行走時出現心前區悶痛，停步或含硝酸甘油即可緩解，常證明冠狀動脈（簡稱冠脈）狹窄程度較重；若患者多次在安靜狀態下也出現心前區悶痛但含硝酸甘油可緩解，則考慮為不穩定性心絞痛。患者須隨時攜帶硝酸甘油。

　　2. 高血壓伴冠心病患者多伴血脂紊亂和血糖代謝異常：若合並這些異常，冠心病患者發生心肌梗死及腦血管疾病的風險顯著增加，故控製患者血糖和血脂達標很重要。對於已明確冠心病者，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標值應＜1.8 mmol/L，可耐受他汀者須長期服用該藥。每3個月須檢查1次血糖和血脂。

　　3. 合並冠心病的高血壓患者如何降壓：2010年的《中國高血壓防治指南》（以下簡稱《指南》）指出，冠心病患者的目標血壓應＜130/80 mmHg，但因冠脈灌注靠舒張壓，故冠心病者舒張壓不能太低，應保持在60 mmHg以上。藥物建議使用長效降壓藥，降壓應力求平穩。

　中國高血壓患者特點

　　諸多大規模研究顯示，我國高血壓患者主要有以下3大特點：①高鹽攝入，世界衛生組織（WHO）推薦每人每天食鹽攝入量應＜6 g，而中國北方人每天吃12~18 g鹽，南方人為7~8 g，此外，中國人的血壓對鹽很敏感，中國六成的高血壓患者都屬於“鹽敏感性高血壓”；②血壓波動大，有研究顯示，若兩組人群的平均血壓相同，則血壓波動較大組的血管、心髒和腎髒損害大，故須保持血壓平穩；③腦卒中發生率高，故選擇可預防和有效改善腦卒中患者預後的藥物很重要。

降壓藥如何選擇

　　早期單藥治療高血壓，效果不好時加量；後來隨著藥物種類增多開始序貫治療，一種效果不好再換其他；再後來，出現了聯合治療，此方法見效快且副作用小；近年，又出現了基於循證醫學和臨床積累的優化治療，亦即強調個體化治療。

　　《指南》推薦以下幾種組合方案，必要時或慎用後2種組合方案：① 鈣拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)；② ACEI或ARB和小劑量利尿劑；③ 鈣拮抗劑（二氫吡啶類）和小劑量β受體阻滯劑；④ 鈣拮抗劑和小劑量利尿劑；⑤ 小劑量利尿劑和小劑量β受體阻滯劑；⑥ α受體阻滯劑和β受體阻滯劑（心功能不全者慎用α受體阻滯劑）。

對患者的健康教育

　　高血壓的防治是項綜合工程，不僅需必要的藥物治療，更要注重幹預生活方式及調整血脂和血糖。對於早期且初發的高血壓患者，以運動、降低體重和限鹽為第一幹預方案；對於有高血壓病史多年的患者，特別是老年或有冠心病及腦卒中史的患者，在幹預生活方式的基礎上，給予降壓治療，但降壓不能太快或太低，平穩降壓是關鍵。

　　全科醫生須教育具有冠心病風險的患者做到以下幾點。

　　1. 堅持每日定時測血壓並記錄。若血壓＜130/90 mmHg，則每3個月複診1次；當血壓異常增高時，須及時就診。

　　2. 堅持規範服藥並定期體檢。注意對血糖、血脂、肝腎功能和心電圖等進行檢查。

　　3. 調整生活方式：戒煙、限酒、限鹽、控製體重、堅持運動和保持平和心態。效降壓藥，降壓應力求平穩。

　　妊娠期心血管疾病的預防

　　上海市東方醫院 劉嵐

　　為何孕婦心髒負荷大

　　女性妊娠後心血管係統會發生一係列變化，以滿足孕婦和胎兒代謝增加的需要。其變化主要表現在：①血容量增多；②心搏量增加；③心率增快；④血壓和全身血管阻力下降；⑤凝血因子、纖維蛋白原和血小板黏附功能增加，孕婦血液處於高凝狀態。

　　以上變化加重了孕婦的心髒負擔，故有高危因素者及並發心髒疾病者極易發生負性心血管並發症。