當今心髒病學最大進展莫過於心髒影像學。1999年，多排螺旋CT首次用於冠心病無創性檢查，實現了多少年來人們一直渴望能不用將導管插入患者體內、便能看到冠狀動脈影像的心願。在剛落幕的歐洲心髒病學會（ESC）2011年會上，冠狀動脈CT血管造影（CCTA）被首次寫入急性冠狀動脈綜合征指南。

　　斑塊檢測與評估

　　CCTA對冠狀動脈斑塊特征的檢測，有助於臨床醫生初步對患者進行危險分層、評估預後；CCTA亦為研究斑塊消長的較好無創性手段。

　　現代化的平板數字化心血管造影機使影像圖像的清晰度達到了無以複加的地步。冠狀動脈造影（CAG）雖然理論上存在某些缺陷，但仍是目前應用最廣泛的不穩定病變診斷方法。血管內超聲（IVUS）檢查的優勢在於同時顯示血管腔與血管壁，但其有創性影響了此檢查手段的廣泛應用。CCTA對不同特點斑塊的評估是以IVUS檢查作為參照標準進行對比分析，並應用CT軟件針對斑塊密度的CT值不同，來評估斑塊的不同組分（圖1）。光學相幹斷層顯像術（OCT）對斑塊識別的分辨率更高，可直接顯示斑塊形態特點。

　　我院一項研究針對確診冠心病患者，在其入院1周內分別采用CCTA、定量冠狀動脈造影（QCA）和OCT三種方法，測量同一病變的同一截麵相關指標，評估3種成像技術對不穩定心絞痛患者中罪犯斑塊的顯影效果（圖2）。通過3種影像學方法成像效果的比較，可以清晰看出不同影像學檢查的優缺點（表），這些技術的結合應用可以更好地顯示斑塊特征。

　　進一步來說，CCTA測得的罪犯斑塊最小CT值與OCT測得的最小纖維帽厚度正相關，而CCTA測得的重構指數與OCT測得的最小纖維帽厚度負相關，斑塊最小CT值和CT重構指數的聯合評估或可預測斑塊纖維帽厚度。

　　OCT測得的最小纖維帽厚度與高敏C反應蛋白（hs-CPR）水平負相關，hs-CPR值較大預示纖維帽被侵蝕。

　　纖維帽厚度較小、脂池較大和CCTA檢出正性重構的罪犯斑塊，更容易發生血栓。

　　冠狀動脈病理解剖分層對疾病診治及患者預後有重要意義。CCTA可部分取代CAG、初步判斷患者病情及估計預後。

　　我院另一項研究在急性冠狀動脈綜合征患者中，研究CCTA檢出的孤立性或彌漫性病變對患者預後的影響。結果顯示，彌漫性斑塊形成者多為高危患者，其體內動脈粥樣硬化廣泛形成、鈣化明顯、死亡率高；孤立病變多為正性重構的軟斑塊，此類患者易突發急性事件，藥物或再血管化幹預對此類患者均有較好的治療效果。

　　沒人會懷疑動脈粥樣硬化斑塊是冠心病發生和發展的病理生理基礎。因此，抑製斑塊進展、甚至通過治療使斑塊逆轉或消退，是人們夢寐以求的目標。近年來，CCTA開始應用於斑塊動態演變過程的研究，該檢查手段可以重複多次進行，特別適用於斑塊的隨訪觀察，為斑塊消長的研究和評估提供了一個非常好的檢測方法。

　　臨床指導意義

　　經皮冠狀動脈介入治療前的CCTA檢測，可安全有效指導冠狀動脈介入治療。CCTA對慢性閉塞（CTO）病變的評估，可預測經皮冠狀動脈介入成功與否及操作時間。

　　我院一項研究納入接受擇期經皮冠狀動脈介入治療的冠心病患者，根據其在術前是否曾接受CCTA檢查，將其分為CCTA指導的介入治療組（指導組）、非CCTA指導的介入治療組（對照組）。

　　對照組患者的介入治療策略，由術者在行CAG檢查後自行製定；而指導組患者，則由醫生通過仔細研究CCTA圖像，評估病變位置、性質、長度等之後，再行治療策略的製定，對病變血管不再行常規造影，而是直接置入指引導管，注射少量對比劑顯示病變部位，根據CCTA圖像選擇合適的導絲及球囊。

　　結果顯示，經皮冠狀動脈介入治療前行CCTA對冠狀動脈病變進行評估，可以指導冠狀動脈介入治療，並可減少手術並發症發生、輻射時間、對比劑用量及指引導絲的使用數量。 慢性閉塞（CTO）是介入治療的最後堡壘。CAG可對介入治療成功率提供非常重要的判斷依據，橋狀側支形成、閉塞段較長、特別是鈣化病變是最重要的失敗預測因素。CCTA對介入治療成功率的預估計也有很大幫助，閉塞軟組織的顯影有助於提示閉塞冠狀動脈路徑。

　　我院一項研究納入35例經CCTA證實為冠狀動脈CTO、在我院接受擇期經皮冠狀動脈介入的冠心病患者，評估借助CCTA檢測出的CTO病變位置、性質及鈣化程度，閉塞血管遠段血流分級以及閉塞近段管腔直徑等指標，是否對冠狀動脈介入治療結果及操作時間有預測及指導意義。

　　結果 顯示，CCTA可準確判斷CTO病變走行，評價斑塊的性質及分布。閉塞病變遠端有無血流及斑塊性質，經皮冠狀動脈介入是否成功的預測因素。閉塞血管及所處節段的不同，為經皮冠狀動脈介入作時間長短的預測因素。在37支閉塞血管中，21支血管（56.8%）獲得再通。

　　■態度

　　客觀對待放射劑量

　　做一次CCTA等於拍了600張胸片？這並不是聳人聽聞的杜撰，從前確實是這樣，但這是2006年的數據。

　　時過境遷，CTA技術發生了翻天覆地的變化，前瞻性心電圖門控掃描方式等技術降低了CCTA的放射劑量。根據我院影像中心資料，優化程序可使放射劑量減半。

　　目前參與心髒介入治療的醫護人員均采取了輻射防護措施，但再好的防護設備及手段也難免輻射。參與手術的人數越多，其接受的放射劑量就越大。因此，CCTA的射線暴露問題不應被過度渲染，而CAG的射線暴露問題則不應被淡化。

　　■問題

　　治療流程受影響

　　CCTA的廣泛應用導致冠狀動脈介入流程的明顯變化，日漸普遍應用的CCTA明顯減少了CAG開展數量，而對支架置入術的影響不大。

　　我院調查結果顯示，與CAG相比，CCTA更易被患者接受。大多經CCTA證實為冠狀動脈病變的患者，卻未進一步接受CAG造影和介入治療。持有傳統觀念、高額介入治療費用、擔心並發症等，是CAG和介入開展率下降的原因。有關此現象的進一步研究，對指南和醫療改革策略的製定，或有一定啟示作用。

　　■建議

　　怎樣控製心率

　　根據筆者經驗，心內科醫生在建議患者行CTA檢查前，應確保患者心率穩定在70次/分以下，可囑患者口服美托洛爾或靜脈使用該藥。此外，硝酸甘油的舌下含服也可幫助影像科醫生獲得滿意的圖像。

　　作者：中國人民解放軍總醫院 蓋魯粵