2011年8月11日，在中國心髒大會的心內科醫師繼續教育及規範化課程上，阜外心血管病醫院朱俊教授為與會者解析了惡性心律失常的急診藥物治療。
朱教授指出，心律失常的所謂“惡性”，是因其造成血流動力學的不穩定而危及生命。要注意某些可能發展為惡性心律失常的情況，大部分惡性心律失常合並於器質性心髒病，有誘因，如內環境紊亂、多髒器功能衰竭、醫源性誘因。主要為快速性室性心律失常。
心律失常處理的原則
急診心律失常處理的要素為：①快：識別要快，處理要快；②準：判斷要準，措施要準；③穩：要有節奏，顧及安全；④足：凡有把握，力度要足。
處理心律失常要考慮的問題為：①有無血流動力學障礙？②是哪一種心律失常？③是否伴有器質性心髒病？④是否存在心肌缺血或心功能不全？⑤是否存在誘發因素？處理心律失常不能隻著眼於心律失常本身。
有無血流動力學障礙是急性處理的重要原則。有血流動力學障礙者，允許的判斷時間短，因此在某些情況下不需過分苛求完美的診斷流程，治療措施要快。對這種快速心律失常多采用電複律。無或輕度血流動力學障礙者有充分時間進行較為詳細的診斷，可采用多種方法，處理餘地較大，可選措施較多。
對於危及生命的心律失常，多考慮對患者的主要效益，即維持生命，多采用較為積極的措施。對於相對穩定的心律失常，則多考慮風險和用藥的安全性。
急診心律失常處理中常存在治療矛盾，如平時心動過緩卻發生了快速房顫，心律失常時血壓低卻需要用胺碘酮，需要用抗心律失常藥但又存在心衰等。對此的處理原則是，首先顧及主要矛盾方麵，即當前對患者危害較大的方麵。
血流動力學穩定的寬QRS心動過速
1、診斷步驟
①病史：能否提供既往發作情況，是否與此次相同，以往的診斷考慮；②12導聯心電圖和（或）食管心電圖：尋找室房分離的證據；③不要求作出十分精確的診斷，如果有困難，則以“寬QRS心動過速”診斷即可。
2、常見診斷誤區
①就圖論圖，忽略病史和體檢；②室上性心動過速（SVT）伴差異性傳導診斷過多，醫師在對寬QRS心動過速診斷時室性心動過速（VT）的診斷率僅為32％，實際上VT在所有寬QRS心動過速中占80％以上。心肌梗死在前，後出現寬QRS心動過速者100%為室速；③根據血流動力學情況做出臆測診斷，血流動力學不穩定者室速多見，但也見於少數室上速，另外經過藥物處理的室速血流動力學可以變為穩定。
3、急診室速分類
根據心電圖圖形最常見是分為單形室速和多形室速。單形室速多為折返激動，少數為觸發機製或自律性室速。多形室速則根據發作的特點會完全不同。
4、處理步驟
若明確考慮為SVT伴差異性傳導，按SVT處理，可用維拉帕米、腺苷。有症狀的單形寬QRS心動過速，可以考慮同步電複律，也可用抗心律失常藥，建議使首選胺碘酮，也可使用普魯卡因胺或索他洛爾。
多形性室速一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫，血流動力學不穩定者應按室顫處理。血流動力學穩定者應鑒別有無QT延長，伴QT延長者為尖端扭轉性室速，不伴有QT延長者為多形性室速，二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理。QT延長有先天性和獲得性兩大原因。尖端扭轉性室速的處理首先是停用一切可能延長QT的藥物、其他措施包括補鎂補鉀、用起搏等方法提高心動過緩患者的心率。不要使用抗心律失常藥。不伴QT延長的多形性室速一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫。大多有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等。治療主要是病因治療，缺血者可使用β受體阻滯劑、利多卡因，其他情況可用胺碘酮、利多卡因等。注意觀察患者的病情變化，當血流動力學不穩定時及時考慮電轉複。
室顫或無脈搏室性心動過速
依照2010年AHA心肺複蘇（CPR）指南進行心髒驟停的搶救。在心髒驟停的搶救中指南的定位原則是，，基礎CPR和早除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的。在心髒驟停的治療中，沒有很強的證據支持藥物的使用。在CPR和除顫後，搶救者可以開始建立靜脈通道，考慮藥物治療。抗心律失常藥首選胺碘酮，利多卡因也可使用（未確定類），若為尖端扭轉性室速，考慮使用鎂劑。
無休止的室性心動過速
VT風暴定義為超過2次/24小時，但可以大大超過。無休止室速為持續超過數小時。基礎疾病和誘發因素的治療十分重要。目前沒有循證醫學的證據提示有效的治療策略。除電複律外，胺碘酮加β受體阻滯劑是比較有效的方法。
抗心律失常藥物的聯合使用
在電轉複之前一般隻用一種抗心律失常藥，不主張序貫用藥，不主張聯合抗心律失常藥，避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用。在一種抗心律失常藥無效後，下一項考慮一般是電轉複。隻有頑固的反複發生的惡性心律失常才考慮聯合用藥。對頑固的室性心律失常聯合用藥可考慮靜脈胺碘酮和利多卡因。頑固室性心律失常往往並發於冠心病，多有交感神經的過度興奮，兒茶酚胺水平的增高，此種情況下胺碘酮聯合使用β受體阻滯劑能達到出其不意的效果。
急性冠脈綜合征（ACS）相關的心律失常
2006年ACC/AHA/ESC 室性心律失常診療和心源性猝死預防指南指出，積極的血運重建以及β受體阻滯劑的應用使室顫（出現在ACS 發生48 小時之內）的發生率降低。對於適合的病例，應鼓勵使用β受體阻滯劑。低鎂血症和低鉀血症等電解質紊亂可導致室顫，應積極糾正。其餘處理與一般心律失常相同。
胺碘酮的使用
應用胺碘酮的主要目的是預防惡性心律失常的發作，終止發作的療效不應作為其使用與否的判斷標準。胺碘酮的藥代動力學特點決定了其療效出現可能較慢，如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發作，也應堅持使用。隻要發作減少，發作時間縮短，室速的發作頻率減慢，就應視為有效。胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用。
表胺碘酮在室性心律失常中的應用方法
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心肺複蘇(VF/無脈VT) |
血流動力學穩定VT |
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推注劑量 |
300 mg/次 |
150 mg（300 mg）/次 |
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速度 |
快速 |
緩慢（≥10分鍾，可長達60分鍾） |
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靜脈維持 |
循環未恢複不需維持 |
常需維持 |
小結
朱教授最後總結道，對於惡性心律失常，原發疾病和誘因的處理是根本，血流動力學狀態是決定處理的重要因素。應積極使用電複律，正確應用抗心律失常藥，兼顧效益和安全性，具體患者具體分析，因人而異。
