第五屆全國藥物治療學學術年會於2011年8月13日在複旦大學附屬中山醫院召開，就我國高血壓領域近年來所取得的成就，以及共同關心和關注高血壓領域的熱點問題和研究新進展、新成果進行了對話，對治療高血壓的藥物研究進展、常見抗高血壓藥物，如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑最新研究成果進行了演講，分析探討了高血壓的合理用藥、聯合用藥，有助於提高高血壓臨床診治水平，進一步提高、促進我國高血壓病的合理用藥。現整理複旦大學附屬中山醫院管麗華教授報告的病例分析，供網友分享。

　　一般情況

　　患者，女性，65歲，高血壓十餘年。

　　既往史：無慢性腎病史，無糖尿病史，無腦梗史，血脂不高。家族史：父母均有高血壓。

　　查體：心界不大，心尖部Ⅰ~Ⅱ級收縮期雜音，HR 92 bpm，齊，兩肺未及囉音，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，BP:145/90 mmHg。心超：左房增大，室間隔肥厚，輕度二尖瓣反流。

　　治療第一階段

　　患者於三年前開始服用珍菊降壓片（非處方類降壓藥物，上海地區常用）一粒每日三次，由於當時血壓控製不理想，伴心率較快，加用比索洛爾2.5 mg每日一次。一個月後患者出現嚴重脫發。考慮到該患者為女性，門診查風濕結締組織疾病方麵檢查，結果均為陰性，皮膚科未發現異常。查閱比索洛爾藥物說明書未提到脫發不良反應，但文獻有個案報道口服比索洛爾出現脫發，遂停用比索洛爾，改用倍他樂克25 mg每日兩次，患者脫發症狀得到控製，血壓控製在120~130/70~80 mmHg，HR:80 bpm。

　　治療第二階段

　　約一年後，患者出現嚴重抑鬱表現，甚至有自殺傾向。心理門診就診，口服帕羅西汀未緩解，失眠症狀嚴重。分析患者口服用藥情況，珍菊降壓片的主要成分是可樂定，可以引發抑鬱症，倍他樂克也可以引起抑鬱症狀。為避免兩藥同時停藥引起血壓波動，根據臨床用藥經驗和文獻報道，考慮可樂定引起抑鬱症的可能性較大，擬定先停用珍菊降壓片，加用纈沙坦80 mg每日一次，與倍他樂克聯用。停珍菊降壓片後患者抑鬱症狀明顯改善，但血壓出現“反跳”，收縮壓波動於160~170 mmHg，甚至達到180 mmHg，出現頭暈症狀。在此用藥基礎上，加用氨氯地平5 mg每日一次，2周後血壓仍然控製不良，收縮壓維持在170 mmHg，再聯合應用利尿劑氫氯噻嗪12.5 mg每日一次，收縮壓仍然在170 mmHg。考慮患者原複方製劑+倍他樂克就能良好控製血壓，患者生活方式未改變，目前4藥聯合仍然無法控製，可能有其他原因。

　　可樂定的撤藥綜合征

　　珍菊降壓片中主要降壓成分是鹽酸可樂定0.03 mg，氫氯噻嗪5 mg，蘆丁20 mg。鹽酸可樂定是α受體激動劑，直接激動下丘腦及延髓的中樞突觸後膜α₂受體，使抑製性神經元激動，減少中樞交感神經衝動傳出，從而抑製外周交感神經活動。可樂定還激動外周交感神經突觸前膜α₂受體，增強其負反饋作用，減少末梢神經釋放去甲腎上腺素，降低外周血管和腎血管阻力，減慢心率，降低血壓。倍他樂克屬於β受體阻滯劑。這兩種藥物可合用，但鹽酸可樂定日劑量超過1.2 mg或與β受體阻滯劑聯用時，突然停藥後發生反跳性高血壓的機會增多，增加可樂定的撤藥綜合征危象。因此，與β受體阻滯劑聯用後停藥，應先在1~2周內逐步減量β受體阻斷劑直至停用，再停可樂定，同時加用其他降壓藥物治療。

　　此外，可樂定與β受體阻滯劑聯用可能會出現心率減慢的疊加作用，在治療過程前應測定患者基礎心率，並於治療過程中監測心率變化，以免心動過緩或其他意外發生。

　　臨床處理

　　加用珍菊降壓片1片每日三次，1周後停用氨氯地平，2周後停倍他樂克，之後兩周再停用珍菊降壓片並加用倍他樂克，聯合纈沙坦和氫氯噻嗪治療，密切隨訪血壓。患者血壓逐漸得到控製，目前患者接受倍他樂克+纈沙坦聯合降壓治療，效果良好，血壓控製在120/70 mmHg，HR：70 bpm。

　　臨床啟示

　　在臨床實踐中，醫師都會關注藥物的常見不良反應。但由於患者存在個體差異，使得少見甚至既往沒有報道過的不良反應發生，需要臨床醫師提高警惕，查閱文獻和同行之間的交流可以獲得珍貴的信息。此外，藥物間的相互作用和撤藥後可能發生的撤藥綜合征也必須加以注意。