析病因：特殊病變導致臨床事件

　　心梗患者支架置入術後出現急性/亞急性支架內血栓形成的原因主要包括，支架貼壁不良造成其周邊形成局部小夾層等操作問題，患者的病變屬於高致凝狀態病變等患者因素，或患者存在抗血小板藥物抵抗。

　　該患者3次出現急性/亞急性支架內血栓形成，從技術角度講，術者操作規範並無問題。患者3次血栓形成均與停用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑有關，提示抗血小板藥物使用不足，患者可能存在抗血小板藥物抵抗。

　　然而，第二次PCI在右冠脈亦置入1枚支架，假設患者完全因抗血小板藥物抵抗而頻發支架內血栓形成，理論上右冠脈亦應形成支架內血栓，但未發生，提示患者前降支病變非常特殊，其特殊性是造成血栓反複形成最重要的原因。

　　前降支病變特殊性表現在病變組成成分、形態和部位。此處病變是一個高聚集性斑塊，斑塊破裂後不僅暴露了內膜下組織，同時斑塊內還有高度致凝物質，對此種有高度致凝傾向的病變，支架置入術後至少需予3種抗血小板藥。此病變是一個彎曲性病變，盡管行PCI時觀察支架貼壁很好，但數小時或數天後可能出現貼壁不良。

　　須注意，首次血栓形成考慮與抗血小板藥使用不足相關，應增強抗血小板力度。再次PCI不應急於置入右冠脈支架，此時並不明確患者是否存在氯吡格雷抵抗，如存在，後續出現2支血管同時閉塞則非常危險。一般來講，應在首次處理病變1~2個月後，如未出現其他臨床情況，再考慮解決其他血管病變。

　　話預防：醫生操作是關鍵

　　急性心梗患者不同冠脈病變致凝傾向不同，術前暫無很好的辦法對其進行準確評估或對栓塞事件進行預防。醫生須在處理過程中注意對患者臨床事件的判斷，一旦懷疑是具有高凝傾向的病變，應加強抗凝和抗血小板力度，避免事件再次發生。

　　與晚期/極晚期支架內血栓形成相比，急性/亞急性支架內血栓形成似乎更有可能被有效預防。醫生在介入操作過程中須十分謹慎，避免因不仔細導致冠脈部分撕裂未覆蓋或支架貼壁不良。

　　如遇病變嚴重鈣化等支架不能很好貼壁的情況，如一定要行PCI，應在具備更完善設備條件下完成操作，如旋磨、支架後擴張、擴張後再用血管內超聲檢查支架是否貼壁良好等，盡最大努力減少特殊病變急性和亞急性血栓形成。

　　另外，對於具有高凝傾向的患者，如糖尿病、腎功能不全等，血栓形成可能性較大，操作須更謹慎。

　　談期望：血小板功能檢測待完善

　　目前臨床並未將血小板功能檢測列為常規，其準確性和實用性尚存很大不足。筆者認為，目前尚無很好的血小板功能檢測手段，雖然血栓彈力圖也可顯示患者服用阿司匹林和氯吡格雷後對血小板的抑製作用，但其結果並不十分可靠，血栓形成不僅與血小板抑製率相關，還取決於斑塊成分，及支架置入情況等多方麵因素。

　　相信未來會有一些新方法，如通過檢測患者基因多態性來判斷其是否對氯吡格雷敏感等，以更好地指導實踐。