AMI患者

　　超過12 h，伴臨床情況

　　既往一些小樣本研究顯示，在心梗12~24 h，開通梗死相關血管可能給較薄的梗死心肌以較大衝擊力，易致心髒破裂。

　　建議：對發病超過12 h的心梗患者，一般不主張急性期PCI治療。如患者病情一直不穩定（症狀持續未緩解，仍有心肌缺血表現，合並心源性休克、心律失常，或梗死範圍較大等），可考慮在12 h~24 h行PCI。

　　超過12 h，病情穩定

　　對發病後12 h~36 h的患者，BRAVE 2結果提示，PCI可使梗死麵積減小6.8%，患者4年死亡率下降45%。因超過12 h患者的研究組有較大異質性，問題的關鍵是，是否一定要在12 h~48 h內行PCI？對於超過72 h的患者，薈萃分析結果提示，如梗死相關血管完全閉塞，行PCI與否患者預後相似，但左室功能升高3%；如非完全閉塞，PCI肯定獲益。這方麵尚缺少大型隨機臨床試驗結果證實，尚存一定爭議。

　　建議：PCI治療可挽救心肌量相對有限，如患者已無症狀，可適當將冠脈造影檢查延期（建議在發病5~7天、病變相對穩定後進行），待明確血管病變情況後再予處理。

　　根據病變屬於近端或遠端病變，影響心肌範圍和重要程度，以及患者耐受心肌缺血的能力判斷是否需要延遲性PCI治療。

　　如OAT研究所示，如患者無症狀、一般情況平穩，屬單支血管（右冠脈、前降支或回旋支中遠段）病變，其他冠脈正常，接受PCI治療的臨床轉歸可能並不優於單純藥物治療。對此類患者可不行PCI。但在實踐中，大多數患者病變並非如此簡單。如為關鍵部位近段病變、影響範圍較大或患者耐受缺血能力有限，應考慮予延遲PCI。

　　例如，1例無症狀且無心肌缺血證據、前降支完全閉塞的患者，其右冠脈同時存在40%狹窄病變。顯然，患者右冠脈病變不夠支架置入的標準，醫生可能會選擇給予更強的抗血小板及他汀藥物治療。如不開通前降支，日後患者一旦右冠脈病變發生斑塊破裂造成心梗，會非常危險，對其預後影響很大。此時開通前降支可改善患者對心肌缺血的耐受力。另外，雖然此時已有心肌壞死，但可能存在冬眠心肌，開通血管有助於冬眠心肌的活力恢複，有血流灌注也可進一步延緩左室重構。