在不久前結束的第6屆五洲心血管病研討會上，冠脈與瓣膜疾病介入論壇尤為引人注目，吸引了眾多國內心髒內、外科醫師，會場座無虛席，討論氛圍非常熱烈。會議中重點探討了心髒內、外科雜交技術新領域----冠狀動脈雜交手術和經導管主動脈瓣置換術（TAVI）的研究進展。
安貞醫院心外科張海波教授對經靜脈順行法、經股動脈逆行法經心尖不同路徑的主動脈瓣置換介入治療進行了比較。
TAVI：主動脈瓣病變治療新選擇
在目前65 歲以上老年人中，由於主動脈瓣退行性變所致的主動脈瓣病變發生率達10%，隨著社會的老齡化主動脈瓣病變比例越來越高，據不完全估計，我國每年約有20萬的主動脈瓣疾病患者等待治療。嚴重的主動脈瓣狹窄發病率及死亡率較高，內科保守治療5年患者死亡率為52％～82％，其中約15％～56％為猝死。迄今為止，有外科手術適應證的主動脈瓣病變患者，外科人工主動脈瓣置換術仍然是最佳治療。但在高齡、主動脈瓣病變終末期、全身多發的嚴重合並症患者，外科主動脈瓣置換術後死亡和其它嚴重並發症的發生率大大增加(多中心資料示住院期間病死率8%～33%，術後一年病死率14%～20%，90歲以上患者術後1個月死亡率高達24%)。
TAVI成為上述患者治療的一種新選擇。Cribier 等在2002年12月報道了第一例人體TAVI。一位先天性二葉式主動脈瓣畸形的57歲的男性患者由於存在外科瓣膜置換的禁忌證，而采取了TAVI治療。Cribier用牛心包膜縫合在一個不鏽鋼支架上製成瓣膜支架，經靜脈途徑順行穿刺房間隔在自體的主動脈瓣膜的位置進行瓣膜置入。造影顯示置入的瓣膜功能正常。冠狀動脈的開口未受到影響。
TAVI的順行法與逆行法
2005年，Hanzel 等對一位患重度主動脈瓣狹窄的84 歲患者經順行法操作失敗時采用逆行法成功置入，證明了逆行法的可行性。2006年，Webb 等報道了在18 例有高危外科手術風險的患者中，由股動脈路徑進行TAVI。通過快速右心室起搏後在原瓣膜處置入主動脈瓣膜支架，其中14 例患者置入成功，血流動力學明顯改善，瓣口麵積從(0.6±0.2) cm2增加至(1.6±0.4) cm2。隨訪(75±55)天後16位患者存活。結果證實由動脈途徑逆行TAVI是可行的。
順行法與逆行法相比，各有優缺點。
順行法為經股靜脈穿刺房間隔經左心房-二尖瓣-左心室途徑。優點：①順血流方向經過房間隔和二尖瓣，容易通過主動脈瓣，心髒搏動對支架瓣膜裝置影響小，定位精確；②股靜脈較粗大可以使用24 F鞘管，可置入較大型號的瓣膜支架；③可應用於伴嚴重的周圍動脈硬化患者(在主動脈瓣鈣化患者中很常見)，可避免動脈並發症。缺點：①需要穿刺房間隔，導管路徑較長，操作技術較為複雜，導管技能要求高；②可能造成二尖瓣損傷。
逆行法為穿刺股動脈經主動脈途徑，操作相對簡單。自膨脹機械力可適應擴張的主動脈瓣環，允許放置更長的支架，能夠更加緊密地與主動脈瓣環、升主動脈鉚合從而不易移位。但支架球囊有時難以通過嚴重狹窄的主動脈瓣口致手術失敗，不能置入較大型號支架，對嚴重周圍動脈硬化患者容易引起血栓栓塞。
總體來說，目前臨床上治療主動脈狹窄多采用經股動脈途徑逆向型TAVI，可適用於70 歲以上、瓣膜麵積≤0.6 cm2/m2、NYHA 分級≥2 級、EuroScore 死亡危險評估＞20％、或對傳統瓣膜置換術有禁忌證的患者。
經心尖主動脈瓣置換
2006年，Huber和Von Segesser引入了經心尖主動脈瓣置換的概念。2007年，Lichtenstein等首先報道人體成功經心尖途徑放置經導管主動脈瓣獲得成功。通過經肋間微小切口，穿刺心尖，將捏有支架瓣膜的鞘管循導絲置入，7 例患者均取得了成功，3 個月隨訪效果良好。2008年，Walther報道了59例經心尖途徑的重症病例，置入成功率93%，1個月生存率為86%。2008年，德國Mohr等報告了122 例經心尖主動脈瓣膜置換術的結果，該手術成功率＞90％，30天死亡率為6.5％，第1年的隨訪中死亡率為13.8％，4.7％的患者需要立即轉至開胸手術，1年的再次手術率為1.6％，實際存活率為74.4％。
經心尖主動脈瓣置入技術較簡單，可以從心尖到主動脈瓣較短的距離進行直接精確的操作，置入瓣膜不受大小影響，容易定位，瓣周漏等並發症少，但需要開胸手術會帶來一定的創傷。2009年國際微創心胸外科年會上德國Leipizg醫學院還報道了14例危重症患者（LVEF＜20%，肺功能急差）成功不使用氣管插管，隻使用硬膜外麻醉來進行心尖主動脈瓣置入，臨床結果良好。近年來還有研究進一步嚐試使用胸腔鏡技術和機器人技術，以圖以最小的創傷來達到進行導管主動脈瓣置入的目的。
TAVI術死亡危險相關因素
比較公認的TAVI手術死亡危險相關因素包括：冠心病史，包括既往搭橋或者PCI曆史；心髒功能較差，LVEF＜30%；重度慢阻肺疾病（用力1秒率FEV1＜50%）；透析依賴性腎功能衰竭等；STS評分＞10%或者EuroScore＞（15~20）%；既往胸部放射損傷曆史；升主動脈鈣化嚴重；開胸手術史，如既往搭橋手術病史等；年齡大於75-80歲；慢性肺、肝、腎等重要髒器功能不全；心髒超聲結果：主動脈瓣平均壓差＞40 mmHg，和（或）流速＞4.0 m/s，或者麵積＜0.8 cm2，或者瓣口麵積/體表麵積＜0.5；藥物治療後臨床症狀無明顯緩解；心外科和心內科醫生認為常規手術死亡率＞15%。
2008年底，Edwards公司將全世界數十家醫療中心的導管主動脈瓣彙總Source注冊研究的1038例病例，總體置入成功率94.1%，其中心尖（TA）組92.9%，股動脈（TF）組95.6%。術中被迫轉為常規體外循環主動脈瓣置換手術占2.7%，其中TA組3.5%，TF組1.7%。術後發生中度以上主動脈瓣反流占4.7%，其中TA組5.9%，TF組3.2%。發生瓣膜置入後移位者占0.3%，其中TA組0.5%，TF組0.0%。瓣膜置入位置錯誤占1.5%，其中TA組1.4%，TF組1.7%。發生冠脈口梗阻占0.6%，其中TA組0.5%，TF組0.7%。TA組並發症少，但由於術前患者多合並全身外周血管狹窄等疾病，STS評分高，因此術後相應的死亡率也略高於TF組。
展望
2008 年3月10日，美國心血管外科和麻醉心髒病學會委員會、臨床心髒病學委員會在《循環》（Circulation）雜誌上發布了微創經皮瓣膜介入術共識，同年5 月12 日歐洲心胸外科學會（EACTS）、歐洲心髒病學會（ESC）、歐洲心血管介入學會（EAPCI）在《歐洲心髒雜誌》（Eur Heart J）上也發布了該共識，認為該技術已經獲得了長足的進步，目前存在的問題主要在於操作安全性和長期效果的評估。心髒內科和外科醫師應該進行精誠合作，合理選擇病例進行深入研究。該方法主要用於風險較高而且不適宜接受外科手術的患者，為TAVI指明了方向。
隨著科學的發展、醫療器械和操作技術的進一步改進以及相關機製的更深入研究，微創經皮瓣膜介入治療必將更好的應用於臨床，也必將使更多的瓣膜疾病患者獲益。
