對於老年患者

　　解放軍總醫院老年心內科葉平教授：高齡並非他汀治療的禁忌，但臨床醫生為老年患者處方他汀之前應合理評估其用藥風險，在用藥過程中應注意監測不良反應，並關注藥物的相互作用。

　　大量臨床試驗和薈萃分析結果為老年患者從他汀治療中獲益提供了充分證據。高齡並非他汀治療的禁忌，他汀對於老年（包括老老年）患者的益處明確，總體安全性較好，不良反應較少見。

　　老年人具有並存多種慢性疾病、服藥種類多、肝腎功能減退等特點，藥物代謝受到影響，藥物相互作用增加，因而他汀治療不良反應的風險增加，因此臨床醫生在處方他汀時應注意以下3點。

　　● 首先應評估老年患者服用他汀的獲益與風險，確定啟動他汀治療的必要性，並根據患者個體情況（血脂水平、用藥情況、危險分層等）來選擇合理的藥物及合適的劑量。由於70歲以上老年人低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平通常較年輕人低，故在通常情況下無需采用大劑量他汀。盲目使用大劑量他汀可能會升高不良反應發生率。

　　● 注意監測他汀治療過程中的不良反應，包括肝功能和肌酶變化，以及患者體力情況和肌肉情況。

　　● 關注藥物的相互作用，尤其是老年患者在使用多種藥物治療狀態下加用他汀，可能誘發藥物相互作用，導致不良反應出現，特別是多種代謝途徑相同的藥物聯合應用時，加用較小劑量他汀，或聯用代謝途徑不同的藥物可能減少藥物的不良反應。

調脂藥物聯合應用

　　《中國成人血脂異常防治指南》（2007年版）對他汀與其他調脂藥物聯合應用的要點作了明確闡述。

　　他汀+依折麥布 依折麥布與小劑量他汀聯用可達到大劑量他汀的效果，但無大劑量他汀的不良反應風險，且患者耐受性好。

　　他汀+貝特類 兩者均有潛在肝功能損傷可能，並有發生肌炎和肌病的危險，聯用時不良反應發生幾率升高；開始聯用時均宜應用小劑量，早晨服用貝特類，晚上服用他汀，避免血藥濃度顯著升高；密切監測肝酶和肌酶，如無不良反應，可逐步增加劑量；治療期間繼續注意肌肉症狀，監測肝酶和肌酶；老年、女性、肝腎疾病、甲狀腺機能減退者慎用他汀聯合貝特類治療。

　　他汀+煙酸類 尚未發現他汀與煙酸緩釋劑聯用會增加肌病和肝髒毒性。由於煙酸增加他汀生物利用度，可能增加肌病風險，同樣需要監測肝酶與肌酶，並指導患者注意肌病症狀，一旦發現征兆應及時就診。聯合治療較他汀單藥有升高血糖風險，但糖尿病並非用藥禁忌，仍應加強監測。

他汀配伍注意事項

　　北京協和醫院藥劑科朱珠教授: 他汀與其他藥物配伍時，應關注兩者是否由同一種P450酶代謝，若是則彼此影響，導致血液藥物蓄積，升高不良反應發生率。醫生可查閱藥品說明書、相關文獻、美國食品與藥物管理局（FDA）和國家食品藥品監督管理局（SFDA）公告、《新編藥物學（第16版）》、英國國家處方集（BNF）了解他汀配伍注意事項（表）。不建議普通患者自行選擇調脂藥。

部分他汀相互作用藥物及作用結果

　　辛伐他汀

　　● 辛伐他汀不能與伊曲康唑、酮康唑、紅黴素、克拉黴素、泰利黴素、人類免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑製劑、奈法唑酮聯用。

　　● 與吉非貝齊、環孢素、達那唑聯用時，辛伐他汀不應超過10 mg；與胺碘酮、維拉帕米聯用時，辛伐他汀不應超過20 mg；與地爾硫聯用時，辛伐他汀不應超過40 mg。

　　● 美國FDA於去年批準對辛伐他汀說明書進行修訂，警告華裔患者不要聯用80 mg辛伐他汀與膽固醇修飾劑量的煙酸產品，對聯用40 mg或更小劑量辛伐他汀與煙酸產品也應慎重，以免增加肌病風險。今年6月8日再次建議限製辛伐他汀80 mg/d治療方案的使用，並建議辛伐他汀生產商修改處方中的說明。

　　阿托伐他汀

　　 ● 醫生應盡可能選擇與阿托伐他汀無相互作用藥物，若必須使用阿托伐他汀，應從最小劑量（如10 mg）開始，並在治療前監測血脂。

　　● 若僅需短期使用與阿托伐他汀相互作用藥物（如克拉黴素等）時，可考慮暫停使用阿托伐他汀。

　　● 與環孢素、克拉黴素或伊曲康唑聯用時，阿托伐他汀最大劑量分別不超過10 mg、20 mg、40 mg。

　　● 在處方阿托伐他汀時，應注意其他藥物，包括人類免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑製劑、華法林、貝特類、依折麥布、維拉帕米、地爾硫、胺碘酮、葡萄柚汁等。

　　● 有研究顯示，近期出現過出血性卒中或腔隙性腦梗死（無冠心病）患者，每日服用80 mg阿托伐他汀可能增加出血性卒中風險，因此醫生在啟動治療前應認真考慮患者出血性卒中潛在風險。

　　他汀與其他藥物相互作用舉例

　　● 伊曲康唑可使洛伐他汀曲線下麵積（AUC）較安慰劑增加20倍以上，其活性代謝物洛伐他汀酸AUC增加約13倍，易引發骨骼肌溶解等不良反應。

　　● 伊曲康唑、吉非羅齊兩藥物可使西立伐他汀血藥濃度升高1.3~1.5倍。

　　● 環孢素或紅黴素使他汀血藥濃度升高、AUC增加，增加肌痛或肌溶解風險。

　　● 葡萄柚汁可增加鈣通道阻滯劑類藥物尼魯地平、硝苯地平的生物利用度，也可增加環孢素、咪達唑侖、洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等20多種藥物的生物利用度或血藥濃度，易引發藥物的不良反應。 （陳婕 整理）