心源性死亡是嚴重CKD患者的主要死亡原因，占總死因的45%。血運重建治療可顯著改善嚴重冠心病患者的預後，然而，由於擔心對比劑腎病和CABG術後腎功能的進一步惡化，在臨床實踐中，相當一部分合並CKD的冠心病患者被排除在血運重建治療之外。同時，大部分臨床研究也將此類患者排除，現有相關臨床研究多為小樣本、單中心和回顧性研究。然而，合並CKD的冠心病患者可從血運重建治療中獲益，CKD合並冠心病不應成為血運重建治療回避的領域。

　　本版縮略語一覽

　　CKD 慢性腎髒病

　　CABG 冠脈旁路移植術

　　LVEF 左室射血分數

　　PCI 經皮冠脈介入術

　　ESRD 終末期腎病

　　DES 藥物洗脫支架

　　BMS 裸金屬支架

　　SES 西羅莫司洗脫支架

　　PES 紫杉醇洗脫支架

　　GFR 腎小球濾過率

　　Cr 肌酐

　　ACEI 血管緊張素轉換酶抑製劑

　　aPTT 活化部分凝血活酶時間

　　INR 國際標準化比值

　　治療決策選擇

　　輕、中度CKD患者

　　目前認為，對於輕度[60 ml/（min·1.73 m2）≤GFR<90 ml/（min·1.73 m2）]或中度[30 ml/（min·1.73 m2）≤GFR < 60 ml/（min·1.73 m2）]CKD患者（尤其是糖尿病相關腎病），現有證據一致支持采用CABG較PCI更佳。

　　CABG優於PCI及其原因分析 來自加拿大數據庫（APPROACH）的資料顯示，通過8年隨訪，在非透析CKD患者中，與接受非血運重建治療的患者相比，接受CABG治療者生存率明顯提高，而接受PCI治療者無顯著差異。

　　PCI 在非透析CKD患者中療效欠佳，可能與血運重建完整性不高及急性腎損害發生相關。在APPROACH數據庫中，血運重建的完整程度根據腎功能不同有所區別，在對照組、 透析患者及非透析腎病患者中，完全血運重建的發生率分別為67.6% 、64.3% 和42.4%。可以推測，非透析CKD患者中不完全血運重建比例高可能和對此類患者血管造影劑的謹慎使用有一定相關性。

　　另外，通過圍手術期透析治療，廣泛采用非體外循環下的術式，及使用動脈移植物，可改善CKD合並冠心病患者長期預後。

　　當選擇PCI時 當有PCI相關指征時，僅有微弱證據顯示，DES在減少複發缺血方麵優於BMS。應將DES的臨床獲益與長期雙聯抗血小板治療所致副作用、晚期血栓風險增大、複雜鈣化病變再狹窄傾向、須經常接受診斷及治療的臨床狀況等相權衡。

　　現有數據較為支持SES和PES，但並無有力證據證實兩者中哪一類更好或哪一種新一代的DES更好。

　　嚴重CKD患者

　　對於合並嚴重慢性腎病[GFR <30 ml/（min·1.73 m2）]、ESRD 或接受血液透析治療的患者，外科手術是否優於PCI尚無統一意見。

　　對於合並嚴重CKD患者，外科手術後患者遠期無事件生存率較高，但住院死亡率和並發症發生率較高。PCI與之相反。

　　在對治療方案進行決策時，須根據患者全身情況和預期壽命，選擇最為合適的血運重建方式。越衰弱、病情嚴重的患者，越應當接受創傷性更小的治療方式。無充分證據證實DES優於BMS，應慎用。

　　實際上，CKD已被證實是置入DES後，（極）晚期支架內血栓形成的獨立預測因素，CKD亦應是冠心病的等危症。

　　對擬接受腎髒移植的患者須檢查其是否有心肌缺血，合並顯著冠心病的患者亦應接受心肌血運重建治療。

　　如果腎移植可能在1年內進行，應在PCI時使用BMS。

　　對CKD患者行PCI，細節決定成敗

　　PCI術前

　　部分合並CKD的冠心病患者可從血運重建治療中獲益，但術前評估及采取積極的預防措施甚為必要。

　　● 術前評估腎功能，須計算其GFR，血清Cr不能作為評估依據，必要時進行腎髒B超、核素等相關檢查；

　　● 糖尿病患者因存在大血管病變，蛋白尿是獨立於GFR外的CKD診斷標準，具有相似的評估預後的價值；

　　● 術前對於對比劑腎病風險的評估尤為重要，可采用一些評分量表（如Mehran評分）進行術前評價；

　　● 應接受預防性水化，在血管造影術前至少12 h開始給予等滲鹽水，持續至術後至少24 h；

　　● 停止使用腎毒性藥物，使用腎髒保護藥物；

　　● 術前12 h靜脈補液；

　　● 伴腎動脈狹窄患者，停用ACEI。

　　PCI術中

　　● 應首選橈動脈途徑；

　　● 使用等滲或低滲對比劑，嚴格控製對比劑用量（術中應限製在4 ml/kg以下）。

　　● 隻處理最為嚴重的病變，複雜病變簡單處理；

　　● 維持靜脈補液。

　　PCI術後

　　● 維持靜脈補液6 h~12 h，鼓勵口服補液；

　　● 術後12 h、24 h及72 h複查血清肌酐水平，如腎功能嚴重惡化，考慮血液透析治療；

　　● CKD患者出血風險增大，進行抗栓治療前須仔細評估其腎功能狀態（腎功能越差，出血風險越大），個體化確定患者的出血風險（綜合評價其年齡、性別、體重、肌酐清除率、出血史等）,合理使用抗栓藥物；

　　● 使用最小有效劑量抗栓藥物，普通肝素應根據腎功能水平和aPTT適當減量，低分子量肝素一般不須調整劑量，聯合抗血小板治療或加大劑量都會顯著增加出血風險，且隨腎功能惡化其風險進一步增加；

　　● 使用華法林須謹慎（尤其是血液透析患者），應用時以維持INR在1.5~2.5為妥。

　　總之，合並CKD的冠心病患者可從血運重建治療中獲益，術前評估和采取積極預防措施十分必要。期待這一領域有更多大型臨床研究以指導臨床實踐。 

　　(作者：上海交通大學附屬第六人民醫院 魏盟 杭靖宇)