PARTNER研究
主動脈瓣狹窄：TAVR vs 傳統手術
PARTNER研究（隊列A和隊列B）結果（詳見2011年4月7日C2）證實，對於非主動脈瓣置換術（AVR）禁忌的高危主動脈瓣狹窄（AS）患者，經導管主動脈瓣置換術（TAVR）不劣於傳統AVR術，不失為一種優秀的替代方案，更為AVR手術禁忌的高危AS患者帶來福音。
點評
TAVR為高危AS的治療開辟了新視野，是當前心血管領域較大進步之一，具有劃時代的意義。值得注意的是，術後早期直至9個月，TAVR較AVR有明顯優勢，之後二者全因死亡率曲線逐漸重合，這並不意味著TAVR僅在短期預後較佳，12個月後的轉歸目前無法預測，需要更長時間隨訪才能回答。
另外，兩個隊列研究都顯示TAVR主要並發症是卒中和血管事件，但從結束較早的隊列B到較晚的隊列A，其發生率明顯下降，推測這些並發症的發生率將隨時間推移進一步下降，這可能體現了一種新技術的學習曲線。
當然，目前TAVR技術尚處於發展階段，設備也需要革新，我們尚處於學習曲線的早期，因此在短期內不易普及。但我們相信，作為一項具有劃時代意義的新技術，一旦突破技術和設備障礙，TAVR將得到廣泛應用。
EVERESTⅡ研究
二尖瓣反流：經導管修補裝置 vs 傳統手術
EVERESTⅡ研究是首項頭對頭比較嚴重二尖瓣反流（MR）患者接受經皮MitraClip與外科手術（修補術或置換術）治療有效性與安全性的隨機對照試驗。研究入選嚴重MR患者279例，2年隨訪結果顯示，MitraClip組和外科手術組臨床有效性無顯著差異（62.7%對66.3%），提示MitraClip係統的療效不劣於外科手術。MitraClip組在隨訪30天時不良事件發生率顯著低於外科手術組（9.6%對57%），提示MitraClip係統的安全性顯著優於外科手術。MitraClip組30天內患者的生活質量顯著改善，對照組則較差；但在1年和2年隨訪期間，兩組生活質量均顯著改善。隨訪2年時，兩組均有臨床獲益和左室重構改善。
點評
經股靜脈將MitraClip係統送至右心房，再經過間隔穿刺送入左心房然後將夾展開，通過將二尖瓣的瓣葉夾合在一起而改善嚴重的MR。使用該裝置操作過程中患者心髒正常搏動，不需要體外心肺循環支持。術後患者通常能在2~3日內出院，恢複較快，可進一步減少外科傳統手術後早期不良事件發生。與傳統手術相比，MitraClip係統在術後1年和2年，二尖瓣反流降低比例相似，而經皮介入治療提高了安全性，改善了患者的生活質量。該係統為既往通過經皮介入手段無法進行治療的MR患者（特別是外科手術高危患者）提供了一個新選擇。
PRECOMBAT研究
左主幹病變：PCI vs CABG
PRECOMBAT研究納入600例無保護左主幹病變（ULMCA） 患者，1年和2年隨訪結果顯示，與冠脈旁路移植術（CABG）組相比，經皮冠脈介入治療（PCI）組不良心腦血管事件（MACCE）發生率和次要複合終點事件（死亡、心梗或卒中）無顯著差異。在亞組分析中，PCI組多支病變患者的MACCE發生率較高，單純左主幹病變行PCI治療的患者獲益較多。
點評
無保護左主幹病變血運重建策略選擇，是臨床醫生經常遇到並必須正確處理的問題，藥物洗脫支架（DES）與CABG之爭由來已久。該研究結果提示，兩種方案治療ULMCA的有效性和安全性幾乎一致，DES可作為ULMCA患者接受CABG之外的另一種有效、安全的選擇，同時考慮到PCI器械和技術的快速發展，DES在治療ULMCA方麵可能會積累更多經驗，因而可能有更好的應用前景。但是和其他隨機或非隨機臨床試驗相比，該研究1年隨訪的CABG和PCI術後事件發生率過低，其結果受到一定程度的質疑，因而無保護左主幹病變血運重建策略的選擇，仍需要開展更多、更深入的研究來回答。
ISAR-CABG研究
隱靜脈橋血管病變：DES vs BMS
ISAR-CABG研究是迄今最大規模比較DES與裸金屬支架（BMS）對旁路隱靜脈橋血管病變不良事件影響的隨機、多中心研究，納入610例既往接受CABG治療後在隱靜脈橋血管（SVG）出現至少一處病變的患者，1年隨訪結果顯示，DES組MACCE發生率明顯低於BMS組，DES組靶病變血運重建率（TLR）顯著下降，兩組死亡率和心梗發生率無顯著差異，所有受試者中僅DES組1 例患者發生支架內血栓形成，無顯著差異。
點評
SVG管徑長、易於獲取與縫合，最先廣泛應用於CABG中，但因移植物在局部可致動脈粥樣硬化性病變，術後狹窄、閉塞率較高，並成為CABG後1個月至1年心絞痛複發的主要原因，其中又以移植橋血管吻合口狹窄為主，選擇何種策略進行再次血運重建一直困擾著臨床醫生。再次CABG給患者帶來更高風險，故PCI成為處理橋血管病變的主要手段。既往研究證實，DES治療冠脈病變效果優於BMS，但在預防SVG病變不良臨床事件方麵爭議較大。該研究證實DES能安全、有效地用於SVG病變高危患者，降低嚴重不良事件發生風險，為臨床治療策略選擇提供了更多依據。
PLATINUM研究
支架類型：鉑鉻支架 vs 鈷鉻支架
PLATINUM研究共納入1530例於單支或雙支冠脈行血管成形術治療的患者，隨訪1年發現，新型依維莫司洗脫鉑鉻支架不劣於鈷鉻支架，兩組主要複合終點事件無顯著差異（3.4%對2.9%），且支架內血栓形成率及TLR均相似，分別為0.45%和1.9%。
點評
最近研究顯示，依維莫司洗脫鈷鉻支架具有最低的支架血栓形成率和再狹窄率，為PCI治療樹立了新基準，而新型鉑鉻支架顯示出相當的臨床效果，與依維莫司洗脫鈷鉻支架的藥物和多聚物塗層相似，並使用了新型支架設計，改善了順應性、耐用性及輻射不透性，更易於操作。
RIVAL研究
入路選擇：橈動脈 vs 股動脈
RIVAL研究是迄今最大規模冠脈造影及介入治療隨機、多中心臨床試驗，納入7021例患者，結果顯示，與股動脈相比，經橈動脈患者複合終點事件發生率無明顯差別（3.7%對4.0%），血運重建成功率相似（95.4%對95.2%），但大血管並發症發生率明顯較低（1.4%對3.7%）。
點評
兩種途徑行PCI治療均安全、有效，經橈動脈途徑為治療提供了一種新選擇，可有效降低術後血管並發症風險，且隨著技術水平不斷提高，有望為患者帶來更多益處。
但另一方麵也應警惕，該研究可能會使年輕醫生走入誤區，認為在入路不同、效果相同的情況下，較傾向選擇經橈動脈PCI，而忽視了經股動脈治療的優勢。在RIVAL研究中，77%患者使用6F鞘管，限製了其廣泛應用性。在需要更大內徑鞘管操作，或處理分叉、彌漫/鈣化、複雜病變及手術時間延長時，建議選擇經股動脈途徑更為合適。
REMEDIAL Ⅱ研究
新型流體管理係統：改善CIN
REMEDIALⅡ研究納入292例慢性腎病[估算腎小球濾過率（eGFR）≤30 ml/(min·1.73 m2 )且（或）邁赫蘭(Mehran)評分≥11分]擬行擇期介入治療的患者，結果顯示，與常規水化組相比，RenalGuard組（生理鹽水、N-乙酰半胱氨酸和小劑量呋塞米）對比劑腎病（CIN）發生率顯著降低（11.0% 對20.5%），高危患者接受透析治療的比例顯著降低（0.7%對4.8%），30日內主要不良事件發生率亦降低（6.8%對9.6%）。
點評
對既往有腎髒損害的患者，因對比劑有腎髒毒性作用，介入治療術中或術後誘發急性腎損傷甚至腎衰竭風險較高，與傳統水化治療相比，RenalGuard係統能顯著降低高危患者CIN發生率及嚴重程度，並減少1個月內主要臨床不良事件發生風險。該係統輔以大劑量N-乙酰半胱氨酸和小劑量呋塞米可作為CIN高危患者的預防性治療策略。
(上海複旦大學附屬中山醫院 葛均波 戴宇翔)
