人工瓣膜

 

生物瓣膜

 

病例簡介

　　病史 患者女性，66歲，50年前體檢發現心髒雜音，診斷為“風濕性心髒病”。1年半前，患者因心悸就診，診斷為“二尖瓣重度狹窄，心房顫動（房顫）”，冠脈造影檢查提示冠狀動脈未見明顯狹窄，於心外科行二尖瓣置換術及房顫直視微波射頻消融術。手術過程順利，術後複查超聲心動圖提示，人工生物瓣膜功能良好，左房較術前變小，左室射血分數（LVEF）62%。

 

　　患者術後服用地高辛、鹽酸胺碘酮片、華法林、呋塞米治療，自測心率多在90~110次/分，多次複查心電圖提示竇性心律、房顫與房性心動過速（2:1下傳）交替出現。患者曾因心率最低降至37次/分，停用鹽酸胺碘酮片及美托洛爾，心率恢複至70~80次/分。術後患者活動耐量逐漸降低，術後2個月患者於刷牙時即可出現呼吸困難。此時超聲心動圖提示，左室壁運動彌漫減弱、右室壁運動明顯減弱，LVEF 28%。術後5個月，患者因呼吸困難入院。

　　既往史 無特殊病史。

　　體檢 血壓120/70 mmHg，脈搏70次/分，神誌清楚，雙頸靜脈未見充盈，雙肺未聞及幹濕性 音，心率80次/分，心界向左側擴大，S1強弱不等，A2>P2，心律絕對不齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，雙下肢不腫。

　　檢查 實驗室檢查結果（血沉、甲狀腺功能、肝功能、腎功能）正常，國際標準化比值（INR）1.73，地高辛血藥濃度3.72 nmol/L。胸片檢查提示心髒擴大。心肌核素檢查提示左心室各壁未見心肌嚴重缺血或梗死，室壁運動彌漫性減弱，前壁及前側壁“花斑樣”改變，收縮功能減弱（LVEF 29%）。

　　

初步診斷 風濕性心髒病，二尖瓣人工生物瓣置換術後，心髒擴大，心律失常（陣發性房顫、心房撲動），紐約心髒病學會（NYHA）心功能分級Ⅲ級。

　　

治療 胺碘酮200 mg qd，美托洛爾12.5 mg tid，地高辛0.125 mg qod，螺內酯20 mg qd，氫氯噻嗪12.5 mg qd，曲美他嗪 20 mg tid,氯沙坦鉀25 mg qd。

　　隨訪 患者診治過程中超聲心動圖主要結果如表。患者多次複查動態心電圖均未再出現房性心律失常，目前已停用華法林、美托洛爾，使用胺碘酮100 mg qd，阿司匹林100 mg qd。患者目前活動耐量恢複正常，可以爬山等。

　　　　

疑問：患者心力衰竭（心衰）的病因是什麼？

　　1. 冠心病？

　　2. 再灌注損傷？

　　3. 術前小心室？

　　4. 心律失常？

　　■本期專家（按姓氏拚音首字母排序）

　　上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 何奔

　　中南大學湘雅二醫院 彭道泉

　　北京大學第三醫院 張福春

　　北京大學人民醫院 張萍

　　

專家意見

　　4位專家均認為，對該病例討論的要點在於：究竟是何原因使患者在一次順利的單瓣膜置換術後，出現進行性心功能下降（更確切說，是左心室收縮功能進行性降低）？

　　彭道泉教授指出，患者術後2個月出現明顯呼吸困難，同期心髒超聲提示心房變化不大，舒張期左室內徑無明顯變化，但收縮期左室內徑增大伴LVEF明顯降低，提示患者呼吸困難與心功能減退相關，非肺源性原因（如肺栓塞等）。4個月後患者心衰症狀緩解、心髒超聲各參數恢複，提示出現一過性左室收縮功能減退，應從此方麵進行鑒別診斷。

　　1. 冠心病？

　　4位專家均認為基本可排除冠心病的診斷。

　　彭道泉教授認為，本患者術前行冠脈造影檢查結果正常，且患者術後無胸痛症狀及心肌缺血等心電圖表現，經心肌核素檢查也排除了心肌缺血，況且缺血性心肌病不可能呈自限性，故基本可排除冠心病診斷。

　　何奔教授 特別指出，如果是術中血栓脫落導致的冠狀動脈栓塞，也應在術後心電圖中有表現，臨床變化應出現在術後早期。結合患者冠脈造影檢查結果，可基本排除冠心病、心肌缺血所致心功能下降。

　　2. 再灌注損傷？

　　何奔教授認為，接受過體外循環的患者可能受到再灌注損傷，導致術後心髒功能惡化。但在此類患者中，絕大多數表現為術後心排出量低，多見於已有瓣膜病、心功能處於失代償邊緣水平的患者，且應在術後早期出現，與該患者的臨床過程不相符。

　　對此彭道泉教授表示認可。他認為，患者術中心髒停跳時間過長，可能存在心肌灌注損傷，但這種損傷應在術後立即出現，該患者在術後2周內很穩定，2個月後才出現明顯症狀，不支持手術再灌注損傷的推測。

　　3. 術前小心室？

　　該患者心功能降低是否與二尖瓣狹窄、左心室腔過小，在二尖瓣狹窄解除後心室出現不適應相關？

　　何奔教授提出，單純二尖瓣狹窄的患者左心室腔多較小，為何偏偏該患者術後出現心功能下降？

　　是否與術後一過性恢複竇性心律，再轉為房顫有關？該患者術中采用微波消融恢複了竇性心律，使原來處於廢用性萎縮狀態的左心室，在術後麵臨著額外的高流量，除了瓣膜口增大外，還有左心房收縮恢複帶來的25%的血量，使得左心室在適應回心血量方麵出現問題？

　　但上述推測也不能完全解釋臨床表現，因為該患者術前左心室腔並不小，舒張末內徑達52 mm，盡管作者沒有提供二尖瓣麵積，但診斷重度狹窄，應該在0.8 mm2以下，對於單純重度二尖瓣狹窄，這一左心室腔很難解釋。

　　彭道泉教授也認為本病例不支持該診斷，患者術前左心室並不小（52.8 mm），且此類症狀也應在術後立即出現。

　　4. 心動過速性心肌病？

　　張福春教授介紹，心動過速性心肌病是指由於快速、規則和（或）不規則的房性心律失常或快速室性心律失常，因心室率過快導致心髒收縮和（或）舒張功能不全性心力衰竭，在恢複竇性心律或控製心室率後可完全或部分逆轉心功能。

　　心動過速性心肌病可由各種快速型心律失常導致，其表現可能多樣，出現心力衰竭症狀的時間不等。部分患者心動過速病史不清或心動過速初期無明顯不適症狀，臨床診斷存在一定困難。

　　張教授認為本病例臨床診斷心動過速性心肌病證據充分，主要依據包括：①術前心功能正常；②術後心功能惡化，出現類似頑固性心力衰竭的臨床表現；③心動過速，時常出現房顫和房性心動過速；④恢複竇性心律後心功能完全逆轉。

 未完待續，見瓣膜置換術後發生嚴重心衰(下)