老年冠心病合並心房顫動（房顫）患者發生腦血栓與抗栓治療出血的風險均較高，本文以1例典型病例為引，闡明如何平衡血栓與出血風險，這需要回答好3個問題。
典型病例
病史患者女性，76歲，因“牙齦出血1周，腹痛向腰背放射1天”入院。29天前患者因冠心病合並房顫入院治療10天後好轉出院，出院後服用華法林3 mg/d、腸溶阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、美托洛爾、硝酸異山梨酯和辛伐他汀。出院時患者的國際標準化比值（INR）為2.5，出院後未複查。
查體血壓126/70 mmHg，心率82次/分，心律絕對不齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。臍周偏左壓痛，可觸及包塊（直徑約6 cm），質地中等、活動性差，其餘未見明顯異常。
檢查血常規各指標正常，INR為5.5。腹部超聲檢查提示腹膜後局限性液性暗區（5 cm×6 cm）。
診斷冠心病，穩定性心絞痛，持續性房顫，腹膜後血腫。
治療患者入院後暫停華法林和阿司匹林，INR恢複至正常，密切監測其血腫逐漸吸收，經係統胃腸檢查確認安全後重新開始使用華法林，INR控製在1.5~2.5，患者病情穩定後出院。
病例特點 老年房顫患者，聯用3種抗栓藥物導致出血。患者首次入院即開始聯用華法林、阿司匹林和氯吡格雷，10天後INR 達2.5時出院，29天未複查，再次檢查時INR值高達5.5，藥物過量引發出血。
①如何評估血栓風險？
②如何評估出血風險？
③如何選擇抗栓策略？
藥物選擇
阿司匹林 對CHA2DS2-VASc評分0~1分，或＜75歲、不合並其他卒中高危因素患者，可單用阿司匹林75~300 mg/d。
華法林 對CHA2DS2-VASc評分≥2分，或老年穩定性冠心病合並房顫患者，單用華法林（INR 1.5~2.5）療效滿意。
阿司匹林+華法林 對於ACS患者，須聯用抗凝與抗血小板藥物，可根據情況聯用甚至加用氯吡格雷，並須密切觀察患者出血情況，待病情穩定後，可恢複單用華法林。
阿司匹林+氯吡格雷 對不適宜華法林治療的老年患者，與單用阿司匹林相比，二聯抗血小板治療可顯著降低患者卒中風險38%，但大出血風險亦增加。
注意監測
使用華法林應注意監測INR，高齡患者更應慎重。AHA、ACCP及中國專家共識均將房顫抗凝治療INR目標值定為2.0~3.0（2.5），75歲以上老年人為1.5~2.5。在筆者所在醫院，75歲以上患者INR保持在1.5~2.0（1.8），80歲以上患者最好不超過 1.8。在用藥早期（尤其是用藥首周及3~7天時）應嚴密監測INR（1次/1~2日），達到目標值後可改為1~2次/周，穩定後可改為1~2次/月。密切觀察患者出血征象，特別在最初3個月內。無條件定期監測INR者不要采用華法林。[5030501]
縮略語一覽
短暫性腦缺血發作：TIA
左室射血分數：LVEF
美國心髒病學會/美國心髒學會/歐洲心髒病學會：ACC/AHA/ESC
國際標準化比值：INR
急性冠脈綜合征：ACS
美國胸科醫師學會：ACCP
