血管疾病是累及全身重要髒器的係統性病症,與眾多異常危險因素如高血壓、高血脂、糖尿病等相關,並導致進行性血管損傷，最終引發血管事件,致死率和致殘率較高。如今，血管外科已成為外科領域中的一門獨立學科，各專業臨床醫師需要了解血管外科疾病，具備專科知識，認識和鑒別常見的血管外科疾病。為此，《循環周刊》開辟血管病專欄，每月一期，從典型案例著手，詳解血管疾病症狀辨析及其診治進展，敬請關注。
病例分析
70歲患者男性，因“發作性胸悶、右下肢間歇性跛行2年”入院。近2年來，患者在情緒激動和活動時自覺胸悶，休息後症狀可緩解。患者在發病時伴有逐漸加重的右下肢間歇性跛行及右下肢涼麻感。該患者以“胸悶待查”就診於我院心內科，因前降支狹窄90%，擬行介入治療。術前醫生未觸及右股動脈搏動，請血管外科醫生會診。
血管外科醫生對患者進行查體後發現，右下肢皮溫低，皮膚顏色蒼白，左下肢皮膚溫度、顏色正常。右側股動脈、 動脈及脛後、足背動脈搏動（-），左側股動脈、 動脈及脛後動脈、足背動脈搏動（+++）。
該患者在入院前曾多次就診於骨科，被診斷為“椎管狹窄”，治療效果不滿意。患者既往罹患高血壓病8年，否認糖尿病史，吸煙20多年，20餘支/天。
觀點·評說
近年來，下肢缺血發病率逐年上升，通常病程進展較為隱匿，患者可在較長一段時間內無臨床症狀、或症狀輕微，直至病變晚期才被發覺。甚至一部分患者是在心內科住院接受介入治療過程中，被醫生發現入路阻塞、或術後肢體缺血加重時才被發現存在下肢缺血。本例患者同時合並有冠心病、高血壓等疾病，因此，其下肢動脈硬化閉塞症並非單獨疾病，而是全身性動脈粥樣硬化在下肢的局部表現。該患者曾在心內科及骨科多次就診，醫生均未考慮到下肢缺血，延誤了診治。對於可疑下肢缺血的患者，接診醫生應建議患者接受血管外科專業診治，以免誤診造成嚴重後果。
體格檢查注意事項
● 觀察患者肢體兩側對稱部位的膚溫、膚色、趾甲、汗毛情況以及有無破潰和潰瘍，體毛消失、營養不良和趾甲肥厚等表現支持肢體缺血；
● 觸摸股動脈、 動脈、足背動脈和脛後動脈有無搏動異常，血管搏動減弱、消失，或雙側血管搏動情況明顯不一致的表現，支持肢體缺血；
● 觀察四肢血壓是否對稱，如一側血壓低於另一側20 mmHg以上，提示該側動脈狹窄；
● 在腹部、腰肋部和股動脈處聽診是否有雜音，收縮期雜音提示該處動脈明顯狹窄。
下肢缺血分期
Fontaine分期Ⅰ期（輕微主訴期） 患者僅感患肢皮溫降低或輕度麻木，活動後易疲勞，肢端易發生不易控製的感染，可無明顯症狀，但確已存在下肢動脈病變。Ⅱ期（間歇性跛行期） 患者行走時可感下肢肌肉痙攣、疼痛及疲乏無力，須停止行走，休息片刻後才能繼續活動，再行走後，症狀重複出現。 Ⅲ期（靜息痛期） 患者在休息時也有患肢疼痛、麻木和感覺異常。Ⅳ期（組織壞死期） 病變的早期壞疽和潰瘍往往發生在足趾部，可逐漸向上發展至足部、踝部或小腿，嚴重者可出現全身中毒症狀。
下肢缺血病因鑒別
動脈硬化閉塞症 發病者以中年以上男性患者居多，多有吸煙、高脂血症和高血壓病史。以腹主動脈遠端及髂、股總和股淺動脈受累最為多見，血管內中膜增厚、存在硬化斑塊和管壁鈣化。
血栓閉塞性脈管炎 年輕男性多見，多有吸煙史。受累動脈為中小動靜脈，常伴有遊走性淺靜脈炎，一般無動脈硬化危險因素。大動脈通常不受累及，無內中膜增厚及硬化斑塊， 以動脈以遠動脈為閉塞表現。
多發性大動脈炎 年輕女性多見，常合並有與免疫有關的疾病，在活動期時有血沉增快及其他免疫指標水平增高表現。受累動脈為大中型動脈，病變動脈遠端動脈一般無狹窄或閉塞改變，大動脈中膜增厚明顯但無硬化斑塊。
急性動脈栓塞 患者常有風濕性心髒病和心房纖顫等病史，常為急性發病，發病前常無間歇性跛行病史。
治療方法
一般治療 即下肢缺血危險因素的幹預，例如患肢保暖、抗凝、抗血小板、祛聚、擴血管治療等。
術式選擇 TASC分級將主、髂、股、動脈硬化閉塞分為4級。A級病變局限，預後較好，應接受腔內介入治療；B級病變稍有延長，仍以腔內治療為主；C級病變經手術重建後預後較好，具有高危因素的患者可嚐試接受腔內介入治療；D級病變患者應接受手術治療。
腔內介入治療 該治療手段創傷小、大幅縮短患者住院時間、術後血管通暢率高，是短段大中型動脈狹窄或早期閉塞病變的首選治療方法。此外，該治療方法對腹股溝韌帶遠端病變、長段多發狹窄和完全閉塞動脈，療效也較好。本例患者在接受前降支支架置入術後，接受了腔內介入治療開通了右髂動脈。
手術治療 包括內膜剝脫加擴大成形術和動脈旁路移植術等。旁路移植術的移植物包括人工血管和自體靜脈，後者對腹股溝韌帶遠端血管的通暢率高於前者。
雜交手術 髂動脈支架置入聯合股動脈旁路移植術的雜交技術，已成為治療多節段動脈硬化閉塞症的重要手段，減少了手術並發症發生率和死亡率，尤其為高危重症患者提供了治療機會。此外，對於股總、股淺或股深動脈嚴重動脈粥樣斑塊形成所致血管狹窄，術者在局部切開行內膜剝脫基礎上，同時行血管腔內治療近端髂動脈和遠端股、膝下動脈，也是雜交手術重要內容之一。
