歐洲心髒病學會（ESC）和美國心髒病學會基金會（ACCF）/美國心髒學會（AHA）/美國心律學會（HRS）分別發布了2010年和2011年更新版心房顫動（房顫）診療指南。2版新指南都顯著提高了導管消融的地位，但在抗栓治療方麵存在重要分歧，國內臨床醫生應如何把握？為此，本報於2011年3月28日邀請4位該領域專家作客醫學論壇網演播室，對相關問題進行深入探討，本期C8~C9作扼要報道，相關視頻請關注醫學論壇網。
相同點：提高導管消融治療地位
歐洲指南
對於無或伴輕微心髒病的症狀性陣發性房顫患者，考慮到導管消融治療的有效性和有經驗醫生進行操作相對安全，導管消融可以是經過選擇患者的初始治療方法。
美國指南
將藥物治療後仍有症狀的陣發性房顫導管消融適應證推薦級別從Ⅱa類提高到Ⅰ類。
開展導管消融須限定條件
抗心律失常藥物存在有效率較低的問題，部分患者可能需要其他治療方法作為補充，美國指南將導管消融列為Ⅰ類推薦，並非指所有患者均應接受導管消融治療，而無須藥物治療。
在臨床大多數情況下，對房顫進行治療仍應首選藥物，導管消融可作為選擇之一，但有限定條件。在國內推薦時，要對導管消融中心的水平加以限製，如果在技術水平和經驗不足的中心進行導管消融治療，可能會增加一定風險。
(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 楊新春)
用好藥物，再談導管消融
2006-2010年間，導管消融治療不斷普及，主要表現為適應證擴大、操作成功率提高，患者的合並症減少、死亡率下降。然而，就現有研究結果來看，導管消融治療並未顯著降低房顫患者的死亡率。目前尚無藥物與導管消融治療效果的頭對頭比較，且現有資料均是來自世界範圍內較大中心、有經驗醫生的數據。另外，導管消融仍存在一些合並症（嚴重者致殘、致死）。
2個新版指南對導管消融適應證的建議仍非常慎重，均認為藥物仍是房顫的一線治療，而導管消融為二線治療。其中，歐洲指南指出兩點較為特殊：①心房撲動（房撲），尤其是在導管消融房顫術中或術後出現的房撲，應是使用導管消融治療的Ⅰ類適應證；②對於無或有輕度心髒病的房顫患者、陣發性房顫發作時有症狀者以及就診於較大中心有經驗醫生的情況下，可將導管消融作為初始治療。除上述情況以外，仍應首先考慮藥物治療。
雖然美國指南中將導管消融治療列為Ⅰ類推薦，但其前提是在藥物治療無效、患者仍有症狀的情況下。
部分國內學者提出，導管消融可作為一線治療，而藥物治療效果較差。筆者認為上述觀點欠妥，與歐美指南的建議相違背。大多數有症狀患者都在接受藥物治療，這對很多患者十分有效，且長期有效，因此臨床醫生應當學好用好。另外，新版指南推薦的決奈達隆，也為房顫的治療帶來新希望。
(北京大學人民醫院 郭繼鴻)
選擇患者，選擇醫生，個體化處理
與5年前相比，導管消融治療相關循證醫學證據增多，適應證有所放寬，但其在房顫治療中的地位並未列在藥物治療之前。並且，不同醫院、不同醫生導管消融術成功率差異很大。歐洲指南特別強調，每年開展50例以上相關操作的醫生可在特定情況下將導管消融作為一線治療，強調了術者的經驗。
就我國實際情況而言，導管消融技術目前尚處於逐步發展階段，對廣大臨床醫生不宜過度強調。將導管消融作為一線治療積極推薦，證據尚不充分。對於發作不頻繁的房顫患者，導管消融能否改善患者預後尚無明確證據；對於發作頻繁的房顫患者，導管消融僅在改善症狀方麵優於藥物治療，並無改善預後的明確證據。目前，導管消融技術正在穩步發展，但尚未達到過於樂觀的程度，仍應作為藥物治療基礎上的選擇。
臨床醫生對藥物的了解和掌握須更充分、使用更規範，並注意監測相關指標。例如，首次應用胺碘酮3個月至半年，須對患者進行甲狀腺功能和肝功能檢測，半年左右要進行胸片檢查，預防肺纖維化。對於發作頻繁的陣發性房顫患者，應考慮藥物治療，在使用抗栓藥物同時密切監測副作用；而對於一些發作不頻繁的陣發性房顫患者，因副作用較大應避免長期藥物治療（尤其是胺碘酮）。對於絕大多數患者，藥物治療效果較為明顯，未必需要過早地進行導管消融治療。
(首都醫科大學附屬北京安貞醫院 馬長生)
分歧點：抗栓治療
2版新指南在抗栓治療方麵存在重要分歧，主要分歧點及相關內容見下圖
推薦CHADS2評分，提高抗凝藥使用率
“傾向於推薦簡單實用的CHADS2評分方法，CHA2DS2VASC評分僅供醫生參考；抗凝強度尚缺乏循證證據；對於我國房顫治療而言，如何提高華法林和新型抗凝藥使用率更重要。”
抗凝在房顫治療中最為重要，也是歐美指南的最大異處。美國指南推薦CHADS2評分，而歐洲指南CHA2DS2VASC評分，增加了性別為女性作為評估變量。根據歐洲指南，CHA2DS2VASC評分為1分應使用華法林或阿司匹林，0分使用阿司匹林或不用藥。評分為0分的房顫患者僅占5%左右，按照歐洲指南，90%~95%的房顫患者均可以服用華法林，這將使抗凝治療適應證擴大約50%。根據美國指南，100例患者中須接受抗凝治療者約為60%，而根據歐洲指南，這一比例將升高至75%~95%。在美國，接受抗凝治療的房顫患者占50%~60%，而這一比例在我國僅約為5%，即使根據CHADS2評分對患者進行評估也很難升至50%~60%。在臨床實踐中，評分工具的簡單實用可能更為重要，故筆者較傾向於根據美國指南使用CHADS2評分，而CHA2DS2VASC評分僅供醫生參考。
除美國和歐洲指南外，日本指南指出，所有房顫患者的國際標準化比值（INR）靶標為2.0~3.0，≥75歲患者的INR靶標為1.6~2.6。我國尚缺乏權衡患者栓塞和出血風險的證據，臨床考慮到出血問題，傾向於較為保守，實際並無證據。日本散在的、非大樣本研究提示，當INR>2.5時，出血風險顯著增加，但並無相關嚴格的大樣本試驗加以證實。
何種抗凝方法可真正改善房顫患者預後並無充分證據。新型抗凝藥已在歐美逐步用於房顫治療，其作用和副作用方麵較華法林均有一定優勢，拓寬抗凝適應證可能利大於弊，但也僅為推論。對於我國房顫治療而言，與其他方法相比，如何提高華法林和新型抗凝藥使用率更為重要。
(首都醫科大學附屬北京安貞醫院 馬長生)
積極使用華法林，個體化抗栓
“建議積極采用CHA2DS2VASC評分；華法林保守應用證據尚不充分，臨床應更加積極使用華法林；在臨床實踐中還應根據患者具體情況進行個體化抗栓治療。”
2種評分均有道理，CHADS2評分是著重選擇高危患者抗凝。歐洲評分強調90%的患者需要接受抗凝治療，可理解為是使醫生樹立這一意識。抗凝治療的相關證據均為前幾年研究結果，觀察時間較短，如評價華法林的研究觀察時間也僅為1或2年，而房顫患者卒中風險逐年累加，不能用1年結果評價華法林。患者出血風險雖然隨年齡增長而增加，但華法林相關出血多見於用藥後1個月，大部分發生於半年內，之後減少；而栓塞風險逐年遞增。筆者認為，華法林保守應用的相關證據尚不充分，應更加積極使用華法林，同時，這也便於進行其他治療，如長期使用華法林的患者如考慮接受電複律則較為方便。考慮到國內抗凝率仍很低的現狀，筆者建議應更積極采用歐洲推薦的CHA2DS2VASC評分。
在實際應用中，2種抗凝評分差別可能並不很大，因為臨床不能完全依從指南治療，而更應考慮患者綜合情況。例如，一般認為，支架術後抗栓治療應使用三聯方案，但出血風險很高，應考慮具體情況：若支架置於較關鍵（主幹，前、後降支分叉等）部位，可能以抗血小板為主，因為此時支架出現問題可能為致命性；如置於鈍緣支或小分支，僅為改善患者生活質量，則可能以抗凝為主。
(首都醫科大學附屬北京安貞醫院 董建增)
CHADS2評分更穩妥，華法林應用不宜過早擴大或替代
“在我國華法林用藥監測、患者依從性和出血等問題較多的情況下，推廣CHADS2評分更為穩妥，不宜過早提倡擴大華法林使用範圍；勿過分倡導使用氯吡格雷聯合阿司匹林替代華法林。”
2種評分相比，CHADS2評分較為簡單，易於記憶，經過幾年推廣，廣大醫生已經理解並較為熟悉；而CHA2DS2VASC評分更細化，掌握難度較大，需要一定過程，就我國現狀而言，臨床可能更適於采用美國指南推薦的CHADS2評分。此外，歐洲指南也指出，對於一般醫生而言，還應該推薦CHADS2評分，而一些專科醫生可以進一步了解CHA2DS2VASC評分，因此，在我國推廣美國指南推薦的評分方法更為穩妥。
按照歐洲指南，華法林抗凝是趨勢，但根據以往資料，在我國須服用華法林的房顫患者中真正用藥者還很少（可能僅5%），我們期望將這一比例提高至70%~80%，已經是一項十分艱巨的任務。此外，我國現有醫療水平差距較大，華法林用藥監測、患者依從性和出血等問題較多，若在當前隨訪、監測手段不匹配和患者依從性不高的情況下，過早提倡大範圍使用華法林抗凝可能增加出血風險。
對於抗血小板藥物在不適於服用華法林患者中的使用，ACTIVE研究顯示，氯吡格雷聯合阿司匹林的效果尚不及華法林，但出血風險與之相接近，所以臨床勿過分倡導使用氯吡格雷聯合阿司匹林替代華法林。對於房顫合並冠心病的老年患者、急性冠脈綜合征（ACS）1年內的患者或接受支架置入的患者，國外推薦三聯抗栓治療方案，但出血風險可能較高，就國內現狀而言，當監測手段較差或對出血高危患者進行抗栓治療時，雙聯抗血小板方案具有一定價值。
(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 楊新春)
普及CHADS2評分，提高抗凝治療地位
“臨床須繼續廣泛普及CHADS2評分；抗凝強度選擇偏保守可能對老年患者更安全；指南趨於提高抗凝治療地位，醫生應樹立在房顫治療中抗凝治療最重要的觀念。”
目前，我國臨床實踐中的房顫抗凝治療還遠不夠充分，而新的抗凝評分方法尚未被國內醫生廣泛接受，仍需要先繼續廣泛普及CHADS2評分。
INR受多因素影響較大。對於INR靶標，國內尚缺乏循證資料，筆者認為應偏保守。對於一般情況，INR應為1.5~2.5（2.0左右）。老年患者出血風險隨年齡增加，與一般人群不同，偏保守或更安全。
2006年歐美指南已指出房顫抗凝治療、率/律控製的重要性，但順序仍為改善患者症狀、糾正房顫和抗凝治療。歐洲更新指南提出，房顫治療應旨在降低患者死亡率、卒中發生率和住院率並提高患者心功能和改善生活質量，並依此目標將治療策略改為抗凝、率/律控製和上遊治療（與房顫預防相關的綜合治療）。就抗凝治療而言，筆者同意馬長生教授的意見。盡管房顫治療牽涉因素較多，5年來抗凝治療基本使用華法林，其有效和安全範圍很窄，稍超出這一範圍就可能發生出血，給抗凝治療帶來很大困難，但抗凝治療是降低患者卒中發生率和房顫死亡率的直接方法，國內醫生應借學習新指南之機樹立這一觀念，即房顫治療中最重要的是抗凝治療，其次才是率/律控製和上遊治療。
(北京大學人民醫院 郭繼鴻)
