（圖 爵士樂飄揚ACC會場）
在本屆ACC年會中的最新揭曉臨床研究（late-breaking clinical trials）專場中，介入領域相關研究可謂“占據半壁江山”，近十項研究結果依次公布，令人目不暇接。i2論壇主席莫利特爾諾（Moliterno）教授欣然接受了本報記者采訪，並選取其中兩項研究進行了簡要點評。得知記者來自中國，Moliterno教授首先推薦同樣來自亞洲的PRECOMBAT研究。
PRECOMBAT研究
無保護左主幹病變支架置入術不劣於CABG
韓國研究者開展的無保護左主幹病變行西羅莫司洗脫支架置入術與冠脈旁路移植術研究（PRECOMBAT）共納入600例無保護左主幹病變（ULMCA）患者，隨機予以冠脈旁路移植術（CABG）或西羅莫司洗脫支架（SES）置入術，旨在比較兩者的有效性及安全性。主要終點為隨訪12個月的主要心腦血管不良事件[MACCE，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中及缺血驅動的靶血管血運重建（TVR）]發生率。
隨訪12個月結果顯示，SES組和CABG組MACCE發生率分別為8.7%和6.7%。隨訪24個月後，兩組MACCE發生率分別為12.2%、8.1%，且複合安全性終點事件（死亡、心肌梗死及卒中）發生率相似（4.4%對4.7%，P=0.83）。
兩組隨訪24個月時缺血驅動的TVR發生風險有顯著差異，SES組為9.0%，CABG組為4.2%。研究者對此分析認為，該研究安全性指標與病死率顯著相關，兩者具有可比性。盡管置入支架組TVR發生風險較高，但鑒於TVR與病死率無直接關聯，對於安全性評估的意義相對較小。據此，研究者得出結論，支架置入術可作為ULMCA患者接受CABG之外的另一種有效、安全的選擇。
CABG與藥物洗脫支架（DES）之爭由來已久，是臨床醫生經常麵對並必須正確決擇的問題。PRECOMBAT研究結果顯示，兩種方案治療ULMCA的有效性和安全性幾乎一致。但考慮到今後DES置入術在治療ULMCA方麵可能會積累更多經驗，Moliterno教授更看好DES的應用前景。由於ULMCA屬於DES適應證之外的病變，目前需要開展更多、更深入的研究。
ISAR-CABG研究
DES顯著降低SVG病變複合終點事件累積風險
德國ISAR-CABG研究是一項前瞻性、隨機對照、開放標簽研究，旨在比較DES與裸金屬支架（BMS）對於旁路橋血管病變不良臨床事件累積發生風險的影響。隨訪1年後，與BMS相比，DES能顯著降低隱靜脈橋血管（SVG）病變複合終點事件累積風險。
研究納入610例既往接受CABG治療後在SVG出現至少一處病變的患者，隨機置入DES（n=303）或BMS。主要終點為MACCE[包括死亡、心肌梗死、靶病變血運重建（TLR）]發生率。次要終點包括死亡率、心肌梗死、支架內血栓形成及TLR。
隨訪1年後，DES組和BMS組MACCE發生率分別為16.5%和22.1%。DES組MACCE發生率明顯下降主要歸因於TLR率顯著下降（7.2%對12.9%）。DES組與BMS組死亡率和心肌梗死率無顯著差異，分別為5.2%對4.7%和4.2%對6.0%。所有受試者中僅DES組1例患者發生支架內血栓形成，也無顯著差異。
SVG廣泛用於CABG，但術後血管狹窄、閉塞、再次血運重建一直困擾臨床。再次行CABG往往給患者帶來更高發病風險及死亡風險。既往研究證實，DES治療冠脈病變效果優於BMS，但在預防SVG病變不良臨床事件方麵爭議較大。ISAR-CABG研究證實DES能安全、有效地用於SVG病變高危患者，降低嚴重不良事件發生風險，為臨床治療策略選擇提供了更多依據。Moliterno教授表示，看到DES優於CABG的很多科學假設被一一證實令人興奮，但最終結論還需要更多證據支持。
同期揭曉的其他研究速覽
●RIVAL研究（n=7021）結果顯示，非ST段抬高急性冠脈綜合征及ST段抬高心肌梗死患者經橈動脈途徑進行經皮冠脈介入（PCI）與經股動脈途徑相比，兩者複合臨床終點事件發生率無顯著差異，但前者術後血管並發症風險明顯降低。研究者認為，兩種途徑行PCI均安全、有效。為降低術後血管並發症發生風險，經橈動脈途徑提供了一種臨床治療選擇；隨著經橈動脈途徑操作技術水平的提高，有望帶來更多臨床益處。
● PLATINUM研究1年隨訪結果顯示，置入新型鉑金鉻合金支架與置入鈷鉻合金支架相比，兩組主要複合終點事件無顯著差異（3.4%對2.9%），且支架內血栓形成率及TLR發生率均相等，分別為0.45%和1.9%。
● REMEDIAL Ⅱ研究結果顯示，與傳統水化治療相比，RenalGuard製劑能顯著降低高危患者對比劑急性腎損傷（CI-AKI）發生率及嚴重程度，並減少1個月內主要臨床不良事件發生風險。
■觀點
個體化醫療——將醫學幻化為藝術
ACC首席執行官傑克·盧因（Jack Lewin）教授在“轉化醫學論壇”上分析了個體化醫療麵臨的挑戰與機遇。Lewin教授借用現代臨床醫學之父威廉·奧斯勒（William Osler）的言論，對個體化醫療進行了詮釋：“如果醫生在治療患有同種疾病的不同患者時采用的臨床策略千篇一律，則醫學隻能被稱之為‘科學’而非‘藝術’。個體化醫療應將醫學幻化為有科學根據的高尚藝術”。
個體化醫療概念應用方向
Lewin教授表示，個體化醫療的概念並不意味著醫學工作者針對每位患者研發不同的藥物或醫療器械，而是針對個體患者的具體病情特征，在現有診療基礎上“量身定製”臨床策略，根據患者對藥物治療的反應或對疾病易感性等方麵的差異，采取相應的臨床防治策略，以此提高防治有效率，同時減少藥物不良反應。
個體化醫療策略常被用於疾病風險管理、基因檢測和生活方式幹預領域。正確的個體化醫療策略需要臨床醫師在診斷與預後、差別化與規範治療、費效比之間分別進行權衡，同時需要患者增強其在疾病防治過程中的參與意識。
個體化醫療策略執行的“絆腳石”
ACC於2010年10月公布的一項針對150餘位心血管病醫生的調查數據顯示，僅有不足7%的患者接受了個體化診療策略。大部分心血管病醫生表示在其臨床診療工作中，個體化醫療策略落實困難。
77%的受訪者認為，目前個體化醫療模式對疾病管理策略製定的影響微乎其微。究其原因，75%的受訪者認為，個體化醫療實用性較差是個體化醫療策略執行的主要“絆腳石”，個體化醫療尚無法幫助醫生預測疾病轉歸、或有效指導臨床策略的製定。此外，醫保報銷製度改革與醫學繼續教育缺乏，以及社會經濟學、醫學倫理學、遺傳學研究和患者相關知識普及程度等也成為影響個體化醫療策略實施的因素。
個體化醫療發展前景
2010年5月，美國政府承諾推進新藥研發，確保基於個體化醫療的基因檢測及其診斷安全性。美國國立衛生研究院和美國食品與藥物管理局分別積極篩查候選新藥，並研發出超過2000種的免費基因檢測方法。
“具有潛在發展前景”是心血管病醫生對個體化醫療現狀的最精準描述。73%的心血管病醫生認為，未來5年，個體化醫療在臨床診療工作中的影響力將可被量化，九成受訪者認為，在未來10年，個體化醫療將在心血管患者診療中發揮重要作用。盡管目前尚無充分證據表明臨床醫生常規開展基因檢測的時機已經成熟，或常規基因檢測可改善疾病轉歸，但ACC將率先致力於改善相關指南的適用性。
