當地時間4月3日早8點，在浪漫的爵士樂聲中，繽紛的燈光映照下，美國心髒病學會（ACC）2011年會在美國南部小城新奧爾良拉開帷幕。ACC主席布蘭迪（Brindis）在致辭中把這描述為“頂級盛會與經典之城的美妙碰撞”。

嚴重主動脈狹窄治療方式的爭議

　　被《新英格蘭醫學雜誌》評為2010年度十大研究之一的主動脈經導管瓣膜置換（PARTNER）研究，將問世不足10年的經導管主動脈瓣置換（TAVR）技術置於關注焦點，研究提示對手術禁忌的嚴重主動脈狹窄（AS）患者，TAVR較標準治療顯著降低了患者1年死亡率。

　　在2011中國介入心髒病學大會（CIT）上，該研究論文第一作者馬丁·萊昂（Martin Leon）與中國TAVR先行者之一、北京阜外醫院胡盛壽教授對TAVR的前景發表了針鋒相對的觀點。Leon認為TAVR將是未來一段時間心髒介入治療領域的“領跑者”，並用“冠脈旁路移植術（CABG）與經皮冠脈介入（PCI）故事的翻版”來隱喻TAVR的未來。胡教授則認為至少10年內，外科手術仍是嚴重AS的標準治療，TAVR適應證應嚴格限於高齡、高危、無法手術的患者。

　　PARTNER研究發表後，2個問題備受關注。其一，對非手術禁忌人群，TAVR與手術的直接對比令人期待；其二，研究證實了TAVR的療效，同時也提示TAVR組卒中和血管事件顯著高於對照組，並有較高的主動脈反流率，那麼究竟如何評價TAVR的效價比？

　　在今年ACC年會開幕式後的首場“最新揭曉臨床研究”（LBCT）中，PARTNER研究團隊用最新數據回答了上述2個問題。

PARTNER隊列A

手術高危人群：TAVR可作為AVR替代之選

　　哥倫比亞大學醫學中心長老會醫院史密斯（Smith）教授報告了PARTNER研究（隊列A）結果。這是一項隨機、對照、非劣效性研究，納入699例手術高危（但非禁忌）的嚴重AS患者，隨機分為主動脈瓣置換術（AVR，351例）和TAVR組[經股動脈途徑（TF）244例，經心尖途徑（TA）104例]，主要終點為1年全因死亡率。

　　結果證實，在主要終點方麵，TAVR不劣於AVR（1年全因死亡率24.2%對26.8%，非劣效性P值=0.001），TFTAVR不劣於AVR（非劣效性P值=0.002）。2組患者30天死亡率均低於預期（TAVR組3.4%對AVR組6.5%）。

　　在圍術期事件方麵，TAVR組較AVR組血管並發症顯著增多（11.0%對3.2%），30天（3.8%對2.1%，P=0.2）和1年（5.1%對2.4%，P=0.07）大卒中（改良蘭金評分≥2）發生率較高；AVR組嚴重出血（9.3%對19.5%，P＜0.001）和新發房顫（8.6%對16.0%）顯著較多。

PARTNER隊列B後續分析

手術禁忌人群：TAVR較昂貴，但顯著延長患者預期壽命

　　PARTNER研究隊列B的12個月分析表明，對於手術禁忌的高齡重症AS患者，TAVR初始費用（包括新瓣膜係統估價3萬美元及圍術期醫護等）約7.8萬美元，盡管標準治療組在隨訪期內心血管住院風險顯著更高，後續醫療花費較TAVR組高約2.3萬美元，但TAVR總體花費仍高於標準治療。此外，研究者根據結果推測，TAVR較標準治療可延長患者預期壽命約1.9年。

現場問答

　　現場點評專家 從隊列B到隊列A，TAVR組患者死亡率和並發症發生率均有20%~40%幅度的下降，這2個隊列是否情況相似？如果是，如何解釋這種區別？

　　Smith教授 所有操作相關並發症發生率在隊列A確實均有顯著下降，很難用單一因素解釋，隊列A完成較晚，時間、術者經驗、新的操作方式都可能起作用。有人或許猜測因為隊列B是手術禁忌人群，病情可能更重，但事實上2個隊列的STS風險評分是相當的。

　　醫學論壇報 從研究結果看，術後早期TAVR較AVR有明顯優勢，而隨時間推移，這種優勢逐漸消失，在12個月隨訪結束時，AVR和TAVR患者死亡率曲線基本重合，如何評價這一結果？是否預示須進行更長時間隨訪才能準確評價TAVR組的轉歸？

　　Smith教授 這種趨勢的確存在，事實上直到術後9個月之前，（患者全因死亡率的）2條曲線都顯著分開，但隨後逐漸重合。12個月之後的轉歸目前無法預測，需要更長時間隨訪才能回答。

　　醫學論壇報 PARTNER研究2個隊列都顯示TAVR主要並發症是卒中和血管事件，能否就其對患者轉歸的影響作一分析？

　　Smith教授 嚴重卒中和血管事件是TAVR最令人關注的並發症，肯定會影響患者轉歸。值得一提的是，以卒中為例，從結束較早的隊列B到較晚的隊列A，其發生率明顯下降（7.8%對5.1%），推測將隨時間推移進一步下降，這可能反映了一種新技術的學習曲線。

　　現場點評專家之一、本屆i2主席莫利泰爾諾（Moliterno）教授認為TAVR的臨床應用將“創造曆史”，當記者向其講述Leon教授與胡教授之“爭”，並問及他的觀點時，Moliterno教授笑言他的立場介於兩者之間。他認為我們尚處於TAVR技術學習曲線的早期，設備也需要革新，因此在短期內不易普及，在資源受限地區外科手術仍將是主流。但一旦突破技術和設備障礙，TAVR將被很快推廣。

　　記者隨即聯係我國TAVR技術的另一位先行者、上海中山醫院葛均波教授。葛教授用“高齡AS患者的福音”來評價TAVR，並用“壽命延長無法用金錢來衡量”來表明他對TAVR效價比的樂觀態度。

圖說開幕式精彩時刻

　　十年一度的Franz M.Groedel演講是開幕式最受矚目的環節之一，今年的講者是“無國界醫生”組織（1999年獲諾貝爾和平獎）1998-2001年國際委員會主席傑姆斯·奧爾賓斯基（James Orbinski）醫生（圖3）。他是投身全球最危險、最貧窮地區醫療救助的人道主義者，他是為全人類醫療救護平等權利奔走呼號的鬥士。他的演講再次呼籲人們關注政治動蕩和資源匱乏地區居民的健康和安全，其中滲透的悲憫情懷和人道主義光輝贏得全場敬意（圖4）。