3月24-27日，由中國醫師協會、中國醫師協會心血管內科醫師分會、中華醫學會心血管病分會主辦的第14屆全國介入心髒病學論壇在泉城濟南隆重舉行。記者選取部分精彩內容與讀者分享。

規範化：中國心血管病介入治療發展的主題

　　3月25日，借用衛生部心血管介入治療網上直報係統獲得的資料，大會主席霍勇教授分析了2010年我國經皮冠狀動脈介入治療（PCI）概況及與2009年的對比（見圖）。

　　霍教授指出，與歐美國家相比，我國心血管介入治療的發展環境在患者（量大、重患多）、醫生（操作水平差異顯著）和具體國情（投入相對不足）方麵均有獨特性，這決定其需要遵循救急救貧、規範化和提高效益的發展之路。三項製度構成了我國心血管介入診療規範化的框架，即認證製度、培訓製度和質控製度。他對今年這三方麵工作的重點作了詳細闡述。

　　最後，霍教授宣布，為助力中國心血管介入診療規範化進程，中國醫師協會心血管內科醫師分會與《中國醫學論壇報》聯合主辦、中國介入心髒病學雜誌和醫學論壇網承辦的《規範心血管疾病介入診療》係列講座即將在京啟動。

　　■熱點爭鳴

射頻消融是房顫的常規治療方法？

正方：

　　首都醫科大學附屬安貞醫院劉興鵬教授

　　導管消融應成為房顫常規治療，但現階段適用人群主要為陣發性房顫患者。

有效性毋庸置疑

　　節律控製 迄今，對比導管消融與抗心律失常藥物（AAD）的10餘項隨機對照研究（如RAAFT、CACAF、APAF、STOP-AF等）均一致提示，前者的竇性節律維持率高於後者達數倍之多。需要指出，上述研究主要針對陣發性房顫患者。來自“真實世界”的數據[2009年卡帕托（Cappato）對全球注冊資料的調查]也提示，房顫射頻消融（患者未服用AAD）的成功率高達70%。

　　降低卒中風險和患者死亡率 對於消融能否降低房顫患者卒中風險和死亡率，目前尚缺乏大規模前瞻性研究，但一些回顧性研究已給出了肯定的答案。在2006年奧拉爾（Oral）發表在《循環》（Circulation）雜誌的研究中，755例房顫患者接受消融後服用華法林3個月，卒中/短暫性腦缺血發作（TIA）發生率為1.1%，與無房顫對照人群卒中發生率並無差異。並且，2010年塞米斯托克裏斯（Themistoclakis）發表在《美國心髒病學會雜誌》（J Am Coll Cardiol）的研究發現，中高危房顫患者成功消融後，服用華法林組與不服用組患者缺血性卒中發生率並無顯著差別（0.07%對0.45%，P=0.06），而出血性卒中發生率顯著升高（2%對0.04%，P<0.001），提示服用華法林可能並非必需。2003年帕波尼（Paponne）一項研究提示，成功射頻消融的房顫患者死亡率與人群自然死亡率相當。

安全性無須過慮

　　盡管射頻消融潛在並發症較多，但大多數發生率極低，並高度依賴於術者經驗。對比全球注冊資料（Cappato，2005）和經驗豐富的單中心資料（Pappone，2009）可見，嚴重並發症發生率差別顯著（如心包壓塞1.22%對0.08%，卒中0.28%對0.011%）。因此，對於有經驗的術者而言，射頻消融是一種非常安全的操作。

指南地位提升

　　在2010年歐洲心髒病學會（ESC）指南和2011年美國心髒病學會基金會（ACCF）/美國心髒學會（AHA）/美國心律學會（HRS）指南中，射頻消融在房顫治療中的地位均明顯提高。前者將其列為陣發性房顫和持續性症狀性房顫Ⅱa類推薦，且證據級別較高（A或B級）；後者也指出陣發性房顫行導管消融（指肺靜脈隔離）是一類適應證（證據級別A）。

　　最後，劉教授指出，與很多醫生觀念不同，射頻消融學習難度並不大，其技術難度不足以成為阻礙其常規開展的因素。

反方：

　　浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院蔣晨陽教授

　　射頻消融很“給力”，但尚未成為房顫常規治療。

　　蔣教授指出，一種疾病的“常規治療”應具備三大要素，即有效性（被大規模多中心隨機對照研究證實能改善疾病預後、對患者損害小、醫療風險低）、廣泛性（適用於絕大多數患者）、經濟性（效價比高）。從這三方麵分析，將導管消融作為房顫常規治療尚不成熟。

有效性

　　迄今，多項評價導管消融對心衰伴房顫患者療效的研究均存在病例數少、無對照、隨訪時間短、隨訪方法不夠完善等不足，並且，房顫治療的最終目標應為改善患者預後而非僅恢複竇性心律。而關於導管消融對房顫患者全因死亡率的影響，至今缺乏令人信服的研究結果。以死亡率為終點比較射頻消融與藥物治療的2項大規模研究（CABANA、CASTLE-AF）正在進行，在其結果公布之前，尚不能得出導管消融必然優於其他治療的結論。消融轉複竇性心律不等同於生理性竇性心律，消融轉複“竇性打折心律”是否優於房顫+控製心室率，尚缺乏循證醫學證據。

廣泛性

　　盡管導管消融在歐美指南中的地位穩步提高，但新指南同時對其應用作了嚴格限定。例如2010年ESC指南指出，對於有症狀陣發性房顫患者，使用一種AAD無效時，可選擇導管消融（Ⅱa）；對於持續性房顫，當AAD無效時，可選擇導管消融（Ⅱa）；伴心功能不全的房顫患者，在AAD（包括胺碘酮）無效的情況下，可考慮導管消融（Ⅱb）；在無器質性心髒病及充足心室率控製前提下，可首選導管消融（Ⅱb類）。2011年ACCF/AHA/HRS指南強調，射頻消融在有經驗中心（導管消融超過50例/年）開展。我國35歲以上人群中房顫患者可能達800萬例，盡管射頻消融技術發展迅速，但遠不能滿足患者需求。在我國，熟練掌握射頻消融技術的中心和醫生較少，地域分布不均，技術學習曲線較長，初期廣泛開展難度較大。

經濟性

　　研究提示，單次消融有效性與AAD相當[2009年一項薈萃分析涉及32個中心3180例患者，AAD總有效率52%；2010年烏揚（Ouyang）一項研究納入161例陣發性房顫患者，單次消融竇性心律維持率為46.6%]，多次消融雖然提高有效率，但費用也隨之增加。

　　■經驗分享

時間就是心肌

優化綜合醫院STEMI臨床救治路徑

　　在我國，多數ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者仍由綜合醫院急診科和心內科接診，探索綜合醫院STEMI的最佳臨床救治路徑至關重要。北京朝陽醫院楊新春教授就此課題作了演講。

　　北京朝陽醫院在1995年就建立了急性心梗救治“綠色通道”，包括急診經皮冠狀動脈介入術（PCI）和急診冠狀動脈旁路移植術（CABG）“雙通道”。急診PCI“綠色通道”將處置流程簡化為“急救中心-急診室-導管室-心髒重症監護病房（CCU）”，值班小組至少包括PCI獨立術者1名、導管室二線醫師1名、護士和技師各1名，人員在接到電話後30分鍾內到位。急診CABG能力並非是開展急診PCI的必要條件，但對2%~5%PCI治療失敗的患者應能立即實施急診CABG。

　　楊教授指出，朝陽醫院急診PCI的入院-球囊擴張時間平均為85分鍾，包括就診-簽署知情同意（31分鍾）-進導管室（30分鍾）-球囊擴張（24分鍾）。

　　楊教授指出，在此基礎上，應進一步加強與急救中心的聯係，將“綠色通道”外延，急救中心如發現可疑STEMI患者立即電話通知心髒中心二線。建立急救中心-心內科二線-導管室-CCU的新型“綠色通道”（圖）。

　　最後，楊教授對探索更優化綜合醫院STEMI臨床救治路徑發表了見解：① 加強患者教育，使“有胸痛、來醫院”意識深入人心；② 應選擇急救中心（而非私家車或出租車等）轉運；③ 加強急救中心人員培訓，提高其對STEMI的診斷水平，進一步提高心髒專科醫師直接接診比率，對條件成熟地區和醫院，可由急救中心醫師確診後直接轉運導管室，縮短入院-球囊擴張時間；④ 轉運途中即盡早抗栓治療，對明確拒絕急診PCI者可考慮院前溶栓。

　　■要聞發布

　　3月25日，中華醫學會心血管病分會《中國抗血小板治療指南》編寫啟動會召開。會議由周玉傑教授主持，胡大一、霍勇、葛均波、韓雅玲、陳紀言、陳韻岱教授出席了會議。

　　專家指出，該指南將在全麵調研和係統回顧現有研究、特別是在中國人群中開展的研究基礎上編寫，力求反映最前沿學術進展並適合中國患者，預計在一年半內完成。