由亞太地區9個國家參與進行的ASPECT研究提出一種新的篩查方法（加速診斷方案，ADP），可在急性胸痛患者入院後2 h識別短期主要不良心髒事件（MACE）低危的患者，從而在整體上縮短胸痛患者的觀察和留院時間（研究方法和結果如圖）。該研究3月23日在線發表於《柳葉刀》（Lancet）雜誌。

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　　■點評

肯定研究價值，臨床謹慎處理

　　中國醫學科學院阜外心血管病醫院 朱俊

　　急診室中每天有相當多的患者因胸痛不能除外急性冠脈綜合征（ACS）而須觀察處理。按照現行指南，至少要在患者就診6 h後進行一係列檢查，以便作出下一步診治決策，這使急診室可能出現人滿為患的尷尬局麵。怎樣盡快識別非常低危的患者，使其在較短時間內離開醫院、避免醫療資源浪費，是一個應該解決的實際問題。該研究的出發點非常好，並且設計科學，得出了可信的結論。該研究提示經過簡單且很實用的程序（作者稱為ADP法），可以很快找出低危的患者，至少可以在一定程度上減輕醫生和患者的負擔，節省醫療資源。

　　但這一結果在我國是否能直接應用，筆者認為尚需謹慎。

　　該研究入選至少超過5 min胸痛的患者，排除標準較為苛刻，心電圖顯示ST段抬高、既往有ACS病史、無法提供知情同意、有其他疾病不適合的、由其他醫院轉診、妊娠、既往曾入選或無法隨訪的患者均被排除在外。此排除標準包括了臨床實踐中很大比例的患者。因此，該研究結果所代表的急診人群比較有限。在這樣有限的人群中，該研究隻找出了不到十分之一的低危患者。在ADP陽性的、超過90%的患者中，仍有2812例（占陽性患者87%）沒有任何事件，說明這一方法特異性很差。

　　即便是如此少的一部分人群，該研究結論能否實際應用到國內的臨床實踐中，還要結合我國的醫療環境。該研究挑戰了根據6 h心肌標誌物進行判斷的概念，ADP方案中采用2 h心肌標誌物水平作為參考，這是現有指南沒有的。從該研究結果中亦可看出，在ADP陰性的低危患者中仍有3例（0.9%）出現了心血管事件。如未按現行指南進行嚴格操作，哪怕1000例中有1例發生心血管事件，對國內醫生來說都可能是吃不消的。

　　從另一個角度講，在目前我國急診臨床實踐中，還存在ACS的及時確診問題。對於基層醫院，我國尚不能完全普及指南要求的2項心肌標誌物（TnI和CK-MB）的急診測定。因此，我們可能不應更多關注低危患者如何盡早離開醫院，而是怎樣遵循指南及時識別真正的ACS患者並給予恰當治療的問題。

　　總之，本研究的出發點和結論都是好的，是否應用，還要結合醫院和患者的具體情況而定。

完善急診胸痛診治，探索中前行

　　北京大學人民醫院 胡大一

　　急診胸痛患者占所有急診就診患者5%左右，其中25%的患者為冠脈缺血引起，其餘75%為心源性或非心源性胸痛。醫生的臨床決策一方麵應及時識別高危患者，及時救治；同時也需要及早識別篩查出（rapid rule-out）低危患者，避免過度診治，浪費醫療資源。新世紀職業醫師精神強調醫生有責任避免在一些風險小的患者身上過度使用診治技術，這樣做不僅損傷低危患者本人，也因此占用了一些醫療資源（如導管室、CCU或住院床位），從而剝奪了一位高危患者及時獲救的機會與權益。

　　該研究納入亞太地區9個國家14個急診中心的病例，探索急診胸痛早期診斷篩查流程，為早期正確評估患者危險性方麵提供了臨床證據，具有很大的臨床意義。該研究入組的3582例患者中，包括北京大學人民醫院和北京宣武醫院240餘例患者。

　　該研究中采用的ADP方案包括TIMI評分、心電圖及快速床旁檢測（POCT）心肌生化標誌物指標（TnI、Myo、CK-MB），是結合了患者的病史、症狀、心電圖和心肌生化標誌物後對患者作出的早期評價。該研究為我們今後進一步探討急診胸痛患者的診治流程提供了一個思路和方向，而且目前已經有新的更敏感心肌生化標誌物，如超敏肌鈣蛋白和脂肪酸結合蛋白，這些指標可以在早期檢測到心肌損傷，如何綜合利用這些指標進行早期評價，值得深入研究。

深入研究，規範急診胸痛救治流程

　　北京大學人民醫院 丁榮晶

　　ADP方案在規範急診救治流程、早期正確評估患者危險性方麵具有一定的提示作用。ADP方案中包括檢測急性胸痛患者入院2 h的TnI情況，而不是我們目前常規檢測患者入院和入院後6 h的TnI水平，其結果仍具有提示意義，其原因是急診胸痛患者約60%~70%是在胸痛2 h後入院，所以入院後2 h肌鈣蛋白並不代表胸痛發作後2 h的肌鈣蛋白水平，這與目前的指南建議並無不一致之處。

　　至於現在是否是臨床全麵推廣的時機，筆者認為這僅是一項研究的結果，且該研究的樣本量不是很大，它僅是給我們一個提示和方向，值得繼續擴大樣本量去進一步觀察，才可能進一步寫進指南並全麵推廣，應用起來也會更安全。

正視研究結果，臨床決策仍須謹慎

　　首都醫科大學北京宣武醫院 華琦

　　該研究設計嚴謹、科學，我們也有一定病例納入其中，該研究所提出的評估低危患者的ADP方案在臨床處理急性胸痛患者過程中，對輔助除外絕大多數急症具有非常重要的意義。需要注意的是，臨床在處理急性胸痛患者時，應根據患者病史、體檢等情況等進行綜合考慮，由於急性心梗時患者的心肌酶有可能6 h左右才會升高，加之患者可能存在主動脈夾層等亦會引發胸痛，2 h即讓患者出院回家可能還是不太安全，應根據患者的具體情況進行處理。但毫無疑問，本項研究具有非常重要的意義，為急診胸痛患者的及時診治提供了一個非常好的流程。

急診胸痛處理流程仍須結合實際

　　山東大學齊魯醫院 陳玉國

　　新篩查方案（ADP）中提出的情況可以被認為是低危，但患者是否可以立即出院則有待商榷。

　　眾所周知，心肌標誌物水平存在動態演變的過程，即使2 h檢測結果為陰性，之後也有可能升高。筆者認為，對患者觀察的時間更長（6 h~8 h）會更加安全。

　　同時，該結論在國內廣泛推廣有一定難度。在中國的醫療環境下，患者出現問題會非常麻煩，如果按短期評估方案認為患者是低危，患者回家後可能發病，而我國的基礎醫療水平還有欠缺，那麼患者的情況就比較危險。該方案可能在社區醫療水平較好的國家能夠實現，但目前在我國似乎不太現實，也不安全。

　　該研究隨訪時間偏短，如果能加上高敏C反應蛋白（hs-CRP，評價斑塊的穩定性）結合ADP方案中現有指標進行綜合評估，可能更有說服力。另外，對低危患者進行短時評估，可建議利用運動試驗來評估患者的缺血負荷量，為製定治療策略提供科學依據。當然，在有條件的地區也可以進行冠脈多排CT檢查，了解冠脈鈣化及病變狹窄程度等，並對所有患者給予生活方式指導及隨訪建議。