最近，美國心髒病學會基金會（ACCF）/美國心髒學會（AHA）對2007版《不穩定性心絞痛（UA）/非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者管理指南》指南進行了要點更新。指南更新要點3月28日在線發表於《美國心髒病學會雜誌》（J Am Coll Cardiol）。
指南的更新內容包括患者入院早期護理、入院晚期護理、出院時和出院後護理，以及長期藥物治療和二級預防、特殊人群方麵，並增添了有關急性冠脈綜合征患者護理質量和轉歸的建議的章節。
在患者入院早期護理方麵，疑似或確診UA/NSTEMI患者抗血小板或抗凝治療推薦的變化如下：
Ⅰ級推薦：
|
1、UA/NSTEMI患者入院後應該盡快處方阿司匹林（ASA），並且可耐受的患者應持續服用（證據水平：A）。
更新點：修改措辭。 |
|
2、因高敏感性或胃腸道不耐受而不能使用ASA的UA/NSTEMI患者，應當處方氯吡格雷（負荷劑量繼以日常維持劑量）（證據水平：B）。
更新點：因臨床試驗未特指本推薦中的特殊亞組人群，證據水平從A改為B。 |
| 3、刪去如下推薦：有胃腸道出血病史的UA/NSTEMI患者，當ASA和氯吡格雷單用或聯用時，應同時處方減小胃腸道出血複發危險的藥物（證據水平：B）。 |
|
4、確診UA/NSTEMI的中危或高危患者及擬行有創性治療的患者，應進行雙聯抗血小板治療（證據水平：A）。就診時即應開始使用ASA（證據水平：A）。在ASA基礎上增加的第二種抗血小板治療包括以下之一：
經皮冠脈介入治療（PCI）術前：氯吡格雷（證據水平：B）或靜注血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑製劑（證據水平：A）：首選依替巴肽或替羅非班。 PCI術中：氯吡格雷（證據水平：A），或普拉格雷（證據水平：B），或靜注GPⅡb/Ⅲa抑製劑（證據水平：A）。 更新點：納入普拉格雷，治療限定得更清晰。 |
|
5、對於初始采取保守（無創）治療策略的UA/NSTEMI患者，應在入院後盡快在ASA和抗凝治療基礎上給予氯吡格雷（負荷劑量繼以日常維持劑量），並至少處方1個月，理想情況是治療1年（證據水平：B）。
更新點：1個月氯吡格雷治療證據級別由A改為B。 |
|
6、初始采取保守治療策略的UA/NSTEMI患者，如果複發症狀/缺血、心力衰竭或隨後出現嚴重心律失常，應實施診斷性血管造影（證據級別：A）。在實施診斷性血管造影前應在ASA和抗凝治療基礎上給予靜注GPⅡb/Ⅲa抑製劑（依替巴肽或替羅非班，證據級別：A）或氯吡格雷（負荷劑量繼以日常維持劑量，證據級別：B）。（證據級別：C）
更新點：加用氯吡格雷的證據級別由A改為B。 |
|
7、擇期行PCI的UA/NSTEMI患者推薦使用負荷劑量的噻吩並吡啶，推薦方案為如下之一：
a. PCI前或行PCI時，盡早給予氯吡格雷300 mg~600 mg（證據水平：A）； b. 一旦冠脈解剖學明確並決定實施PCI，應在PCI術後1小時內立即給予普拉格雷60 mg（證據水平：A）。 更新點：新推薦。 |
|
8、噻吩並吡啶治療時間和維持劑量推薦如下：
a. 行PCI的UA/NSTEMI患者，氯吡格雷75 mg/d或普拉格雷10 mg/d，至少使用12個月（證據水平：B）； b. 如果出血危險超過噻吩並吡啶治療的益處，應考慮早期停藥（證據水平：C）。 更新點：新推薦。 |
在原有指南基礎上，新增的抗血小板治療推薦還包括：
|
Ⅱb級推薦：
1、在冠脈解剖學確診前，如果出血危險低且不需要行冠脈搭橋術（CABG）的UA/NSTEMI患者，擇期行PCI時，可考慮立即使用普拉格雷60 mg（證據水平：C）。 2、已使用ASA和一種噻吩並吡啶類藥物治療、擇期行有創治療的高危UA/NSTEMI患者，如肌鈣蛋白濃度升高者、糖尿病、顯著ST段降低及沒有其他方麵的高度出血危險者，可考慮使用上遊GPⅡb/Ⅲa抑製劑治療。 3、確診UA/NSTEMI行PCI的患者，作為早期無創治療策略的一部分，無高度出血危險的患者推薦負荷劑量的氯吡格雷600 mg，繼以6天較高的維持劑量150 mg/d，繼而75 mg/d。 |
|
Ⅲ級推薦（無益處）：
缺血性事件危險低的UA/NSTEMI患者（TIMI危險評分≤2）或出血危險高已接受ASA和氯吡格雷治療者，不推薦使用上遊GPⅡb/Ⅲa抑製劑（證據水平：B）。 |
|
Ⅲ級推薦（有害）：
既往有卒中和（或）短暫性腦缺血發作（TIA）的UA/NSTEMI患者擇期行PCI時，普拉格雷作為雙聯抗血小板治療方案之一可能有害（證據水平：B）。 |
此外，指南對於抗血小板和抗凝治療外的管理、初始保守治療或有創治療策略、出院後長期藥物治療和二級預防，以及特殊人群如糖尿病、慢性腎病患者的治療推薦也有多處更新。
對於新增的急性冠脈綜合征患者的護理質量和轉歸，推薦護理UA/NSTEMI患者的醫生和醫院參加一項跟蹤和評價患者轉歸、並發症和基於證據UA/NSTEMI護理和診斷改善的依從性的標準化護理質量數據注冊研究（Ⅱb級推薦，證據水平：B）。
原文鏈接：
2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guideline) A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
