本屆中國介入心髒病學大會（CIT）增設國內聯合論壇臨床心血管病大會/中國冠心病介入沙龍（CCC/CISC），集中探討臨床實踐中存在爭議或困惑的問題。
（表 透析後常用抗凝藥物是否需要追加劑量情況）
■血栓與出血：追求平衡
高危出血患者的介入治療
浙江大學醫學院附屬第二醫院王建安教授指出，圍經皮冠脈介入治療（PCI）手術期出血死亡率高，且止血藥的使用會導致支架內血栓形成等不良後果，治療十分棘手。
風險評估 PCI術前要對患者的出血風險作科學評估（可借助CRUSADE出血風險評分），主要包括：① 患者自身情況 女性、高齡、肥胖或嚴重低體重、高血壓、腎功能不良[根據估計腎小球濾過率（eGFR）]、貧血、血小板計數低下、既往有消化係統疾病的患者出血風險增加；② 醫生處理方式 橈動脈途徑出血風險較股動脈小，另外，留鞘時間過長、置入主動脈內球囊反搏（IABP）、動靜脈同時操作、手術時間延長均可增加患者出血風險；③ 藥物應用 抗栓藥物劑量過大，圍PCI期不同肝素變換使用或聯用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，以及溶栓治療均可增加患者出血風險。
處理措施 根據指南、循證醫學證據和相關評分係統判斷患者出血風險，分析其風險增加原因，采取相應治療策略個體化處理。減少咳嗽等情況，加強對後腹膜出血征象的觀察和早期識別，平穩控製血壓，正確使用抗栓藥物，根據腎功能調整抗凝藥物的劑量。盡量選擇橈動脈途徑，如為高危出血患者，應考慮選擇裸金屬支架，及時監測患者的活化凝血時間（ACT）。
現場提問：對於有抗凝指征的患者，PCI術後應怎樣進行抗栓治療？
王建安教授:須權衡獲益與風險，個體化治療。個人認為，如患者有高危栓塞因素，抗凝應充分保障，如果進行PCI治療，應考慮給予阿司匹林+華法林。如果患者並非高危栓塞患者，而冠脈病變較重，應以抗血小板治療為主，保障冠脈情況良好。
PCI術後發生卒中的抗栓治療
河北省人民醫院齊曉勇教授指出，對於PCI術後並發卒中患者的抗栓治療，目前尚無有效證據或指南借鑒，實際工作中應權衡抗栓和出血風險間的平衡，選擇個體化抗栓治療方案。
PCI術後並發缺血性卒中 PCI術後合並缺血性卒中的抗凝治療應盡量縮短時間，高危出血患者術前肝素的使用應適當減量，注意監測國際標準化比率（INR）、血小板聚集率。對此類患者雙聯抗血小板治療是安全的，如患者病情需要，可考慮加大氯吡格雷劑量，對於有出血易患因素患者，阿司匹林增量要慎重。
PCI術後並發出血性卒中 ①INR＞1.5時停用口服抗栓藥物，使用凝血酶原複合物或新鮮冰凍血漿；②PCI術後4 h內合並腦出血，應使用硫酸魚精蛋白對抗肝素，應用劑量取決於停用肝素的時間；③對抗華法林的可行措施包括維生素K1、鮮冷凍血漿、凝血酶原複合物。新鮮冷凍血漿是糾正INR的有效方法，且起效較快。
PCI術後合並出血轉化卒中 對於PCI術後出現症狀性出血轉化卒中，建議：①停用抗栓治療等致出血藥物；②一般於出血轉化病情穩定後7~10天，開始予氯吡格雷抗栓治療；③對於再發血栓風險相對較高者（左主幹病變等），可於PCI術後3~5天起應用氯吡格雷。
■心腎糾結：把握關鍵
冠心病合並終末期腎病的介入治療
上海交通大學附屬瑞金醫院張瑞岩教授對合並終末期腎病的冠心病患者的血運重建治療，提出一係列建議：①術前 測定血清肌酐、估算GFR，必要時行腎髒B超、核素掃描等以評估風險；停用腎毒性藥物，使用腎保護藥物；術前12 h靜脈補液；對伴腎動脈狹窄患者，停止使用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）。②術中 首選橈動脈入路；複雜病變簡單處理，考慮僅處理危及生命病變；適度使用抗栓藥物；使用等滲或低滲對比劑；嚴格控製對比劑用量；維持靜脈補液；伴腎動脈狹窄患者，可先行腎動脈介入治療。③術後 維持靜脈補液6~12 h，鼓勵口服補液；術後12、24、72 h複查血清肌酐水平；如腎功能嚴重惡化，考慮血液透析。
對合並終末期腎病冠心病患者抗栓藥物使用，首都醫科大學附屬北京安貞醫院腎內科王國勤教授指出，須權衡利弊，謹慎決策。進行抗栓治療前要仔細評估患者腎功能狀態，腎功能越差，出血風險越大。不同藥物致出血風險可能存在差異，但增大劑量或聯合用藥均可增加出血風險。慢性腎功能衰竭患者具有出血傾向，易出現消化道出血。
常見疑問1 接受PCI治療患者合並腎衰時是否需要減少藥量或延長給藥時間？
這主要取決於藥物經肝膽、腎髒排泄的比例，如藥物主要經由腎髒排泄，當GFR降低時易引起藥物蓄積，可能需要減少藥量。
常見疑問2 透析是否清除藥物？是否需要透析後補充給藥？
這主要取決於藥物的蛋白結合率及表觀分布容積(藥物在組織或循環中分布的比例)。如藥物進入體內後大多與蛋白結合，很難通過透析膜被清除，透析後無需補充給藥。表觀分布容積高的藥物在組織中分布多，在循環中分布少，血液透析很難清除。阿司匹林與蛋白結合率較低，透析時易被清除，建議透析後補充給予維持量。氯吡格雷主要經肝膽代謝，無需根據腎髒情況改變給藥量，透析後是否需要追加劑量尚無證據。常用抗凝藥物透析後是否需要追加劑量見上表。
■介入與臨床：保持和諧
抗血小板藥物胃腸道損傷防治策略
首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科張澍田教授就抗血小板藥物相關胃腸道損傷作了精彩報告。
損傷特點 張教授指出，阿司匹林對消化道既有局部影響又有全身影響，且不僅局限於胃和十二指腸，下消化道損傷與上消化道損傷的比例為1：21。服用阿司匹林胃腸道損傷的高發期為服藥後1~3個月。有研究顯示，超小劑量、任何劑型的阿司匹林均可引起胃腸道損傷，因此，心血管病一級預防應更積極倡導生活方式改善等措施，使用阿司匹林一級預防應謹慎，不應僅考慮心髒獲益。另外，氯吡格雷並不直接損傷消化道，但可阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合。有研究顯示，阿司匹林和氯吡格雷聯用，可使嚴重上消化道出血風險上升7.4倍。
高危人群 老年患者是抗血小板藥物胃腸道損傷的高危人群，年齡越大、危險越高。據報告，使用小劑量阿司匹林（75 mg/d）的患者消化性潰瘍穿孔的發生率：≤65歲者為1.1%，＞65歲者為10.7%。另外，有消化道潰瘍、出血史，聯合抗血小板治療，合用抗凝藥物，使用糖皮質激素，食欲不振及有腹部不適等症狀者，較易出現胃腸道損傷。
預防與篩查 規範抗血小板治療適應證，盡量減少長期聯合應用抗血小板藥物；對於有明確用藥指征的患者，在PCI術前應充分評估胃腸道損傷危險；對於消化道出血高危患者，應盡量選擇裸金屬支架；對於須長期應用抗血小板藥物治療的患者，應注意監測患者的便潛血，有條件者行幽門螺杆菌（Hp）檢測（陽性應予以根除）。
藥物相互作用 目前相關研究報告結論不一，尚不能對氯吡格雷與質子泵抑製劑（PPI）合用後，氯吡格雷臨床療效是否降低作出明確結論；目前無證據顯示埃索美拉唑或靜脈用奧美拉唑與氯吡格雷間存在藥物相互作用。
治療建議 加用或停用抗血小板藥物須權衡患者胃腸道損傷和心腦血管風險與獲益，進行個體化評估。如患者僅表現消化不良症狀，可不停用抗血小板藥物而給予抑酸藥和胃黏膜保護劑；如患者發生活動性出血，常需要停用阿司匹林直到潰瘍愈合，但停藥須心血管科和消化科醫生共同商議。在消化道出血急性期可大劑量靜脈應用PPI，內鏡下止血，擴容、必要時輸血。
研究顯示，阿司匹林所致消化道出血在經過內鏡下止血和PPI治療24 h後，繼續使用阿司匹林組患者總死亡率明顯較低、繼續用藥組再出血風險稍高，停藥組患者心腦血管事件明顯增加。對於潰瘍出血複發危險較高的患者，不建議使用氯吡格雷替代阿司匹林，而應給予阿司匹林和PPI聯合治療。
現場提問：PCI術後48 h內患者出現消化道出血，能否保留一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療？
張澍田教授: PCI術後出現消化道出血，可考慮給予內鏡下止血，在加大PPI劑量（如病變在下消化道，可使用生長抑素）基礎上保留阿司匹林。
