中國介入心髒病學大會（CIT）自今年起與全球最負盛名的介入心髒病學大會——心血管導管治療（TCT）會議形成戰略合作夥伴關係，使“國際化”成為2011 CIT的最重要標簽之一。來自歐洲、亞洲、拉丁美洲等地區以及美國、日本、韓國等國家的眾多學術團體紛紛在本屆大會上設立聯合論壇，為參會者帶來了心髒介入領域最受關注的話題和最新觀點。

如何應對藥物洗脫支架再狹窄？

　　在藥物洗脫支架（DES）時代，支架內再狹窄（ISR）是一個棘手的問題，雖然DES的更新換代使得ISR有所減少，卻無法從根本上避免其發生。在CRT（美國心血管研究技術會議）@CIT論壇上，來自美國的羅克薩娜·邁赫蘭（Roxana Mehran）教授為如何處理ISR提供了良策。

DES再狹窄的再認知

　　DES再狹窄涉及生物學（如藥物過敏或耐藥）、力學（如支架斷裂、多聚塗層脫落等）和技術（如支架擴張不全、支架間存在間隙或未覆蓋病變部位、支架未置入部位的氣壓傷）等三方麵因素。

　　多項注冊研究結果提示，高血壓、年齡、血管大小、糖尿病、病變長度、左前降支病變、DES類型、缺乏血管內超聲（IVUS）引導和不穩定心絞痛等均可能作為DES再狹窄的獨立預測因素。

　　DES再狹窄形態類型與裸金屬支架（BMS）不同，分為局限性、彌漫性、增生性和閉塞性，局限性較非局限性再狹窄臨床預後好，尤其在靶病變血運重建（TLR）方麵。

DES再狹窄的治療：源於RCT的啟示

　　當前僅有一項針對DES再狹窄後治療方式選擇的隨機對照試驗（RCT）——ISAR-DESIRE2。該研究於2009年TCT會議發表。研究結果顯示，對於置入西羅莫司洗脫支架（SES）出現ISR的患者，重新置入相同SES或紫杉醇洗脫支架（PES）對1年後支架內晚期管腔丟失（0.40 mm對0.38 mm）以及心肌梗死（MI）、TLR或死亡（20.6%對19.6%）的影響相似。

DES再狹窄的治療：源於非RCT的啟示

　　在缺乏RCT的現狀下，一係列非RCT也為DES置入失敗後的治療方式選擇提供了參考，主要研究結果如下：

　　● 與傳統治療（球囊切除和冠脈內放射）相比，置入SES能顯著降低6個月後ISR發生率（4%對35%），並顯著減少支架內晚期管腔丟失（0.27 mm對0.76 mm）。

　　● 與置入相同類型的DES相比，單純球囊擴張能降低心髒死亡（2.5%對6.5%）、MI（0.8%對6.5%）和嚴重不良心髒事件（MACE，21.8%對22.8%）發生率。

　　● 與冠脈內放射治療相比，重新置入DES對8個月後Q波MI、TLR和晚期血栓形成的影響相似，但死亡率有升高趨勢（4%對2%）。

　　● 與PES相比，重新置入SES能顯著降低SES置入失敗後患者的1年後再狹窄發生率（7.7%對15.7%）和1年TLR發生率（6.4%對15.7%）。

　　● 平均隨訪25.7個月後，重新置入相同DES或不同DES對ISR（26.4%對25.8%）和TLR（15.9%對16%）的影響相似。

　　Mehran教授最後強調，心髒介入醫生應針對DES再狹窄的潛在機製來選擇合適的治療方案，同時她也期待著正在進行中的2項RCT——GISE-CROSS研究（DES置入失敗後，置入相同或不同的DES）和CRISTAL研究（DES置入失敗後，置入SES或球囊擴張）為DES再狹窄的合理治療提供更多證據。

如何縮短直接PCI的“D2B”時間？

　　當前國內外指南均將直接經皮冠脈介入（PCI）作為ST段抬高MI（STEMI）患者再灌注治療的首選策略，並要求就診至球囊擴張（door-to-balloon，D2B）時間＜90 min。然而，能滿足這一時間標準的患者在臨床實踐中僅占少數，因此縮短直接PCI患者的D2B時間已成為改善預後的關鍵環節。

個人經驗與臨床數據的巧妙結合

　　在AICT（亞洲心血管介入治療學會議）@CIT論壇上，來自美國的薩米亞·梅塔（Sameer Mehta）教授與參會者分享了15個縮短D2B時間的基本概念，這些概念均源於美國SINCERE（直接PCI操作的個人社區經驗注冊研究）數據庫，其中蘊含了Mehta教授豐富的個人臨床經驗，部分概念令人印象深刻。

　　● 就診時間與費用支付 在742例D2B時間在15 min的病例中，下班時間（晚上7點至早上7點）接受手術的患者占61%，且更多患者（32%）並未參與醫療保險。

　　● 院前預警機製是縮短D2B時間的最明確措施 在院前預警機製的幫助下，SINCERE數據庫中2010年的D2B時間已經縮短至53 min。

　　● 區分STEMI介入治療中的操作（procedure）與流程（process） 各有10點注意事項可供參考（表）。

　　● 標準化技術有助於提高效率、改善預後 從注射利多卡因（0 min）、建立血管通路（3 min）、造影（6 min）、置入導引導管（7 min）和導絲（9 min）、血栓抽吸（11 min）、置入支架（13 min）、應用硝普鈉（14 min）直至檢測左室功能（15 min），上述操作步驟的順序和時間點均被嚴格固定，這樣才能將D2B時間控製在15 min之內。

　　● 理解血栓形成的動態變化有助於選擇治療方式 隨著胸痛持續時間的延長，肇事血管內的血栓由紅血栓逐漸轉變為白血栓，治療方式也發生了相應變化。在血栓形成之初（胸痛持續1~3 h）可選用阿司匹林、氯吡格雷、比伐盧定和阿昔單抗治療，紅血栓（胸痛持續3~5 h）和白血栓（胸痛持續5~6 h之後）可分別通過血栓抽吸、置入支架、Angiojet流體溶血栓吸引術，以及Angiojet流體溶血栓吸引術和Clearway係統進行處理。

　　● 血栓處理應結合具體情況 血栓處理方式由血栓嚴重程度和解剖學部位來決定，隨著嚴重程度的加劇，可逐步選擇直接置入支架、應用血栓抽吸裝置和Rheolytic血栓切除術。對於解剖學部位不適宜或無法進行Rheolytic血栓切除術的患者，可通過Clearway係統在冠脈內注入阿昔單抗。

　　● 減少STEMI患者轉運過程中的醫療失誤 在EMS過程中，詢問胸痛時間、疼痛程度和過敏史至關重要，同時應為患者建立靜脈通路，並予以吸氧和藥物治療（抗血小板藥、抗凝藥和β受體阻滯劑等）；EMS轉至急診室的重要一環是交接重要的臨床資料，尤其是心電圖；在急診室轉至心導管室的過程中，醫生應檢查靜脈通路、氧氣、心電圖、知情同意書和家屬通知等情況。

　　此外，Mehta教授還強調了團隊合作、基於人群的急性心肌梗死（AMI）計劃等在縮短D2B時間方麵的重要價值，這些措施已經在一定程度上發揮了作用。