圍術期輸血在心髒手術中很常見，來自“真實世界”[美國胸外科醫師學會（STS）成人心髒手術數據庫]的資料提示，50%的心髒手術患者接受輸血。體外循環（CPB）手術較非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）輸血需求更大，再次手術、大動脈手術、心室輔助裝置置入等較複雜手術輸血率更高。術中輸血預示患者短期和長期預後較差，旨在減少失血和輸血的措施是提高手術質量的重要部分。近日，STS和國際心血管麻醉學會（SCA）更新了2007版血液保護指南[《美國胸外科年鑒》(Ann Thorac Surg) 2011, 91(3): 944]。本版著重介紹與術前血液保護相關的內容。

　　心髒手術患者術前血液保護幹預措施一覽 

　　術前血液保護幹預:抗凝、抗血小板藥物與EPO

　　識別接受心髒治療的患者出血和輸血的不同風險是血液管理的重要環節。更新版指南製定者在心髒手術大量出血並需要大量輸血的患者中發現6項危險因素：①高齡，②術前低紅細胞比容（術前貧血或低體重），③術前抗凝或抗血小板治療，④緊急手術，⑤預期體外循環持續使用時間延長，⑥特定合並症（如充血性心力衰竭、腎功能障礙、慢性阻塞性肺疾病）。

　　積極的術前幹預可能隻能降低上述6項風險因素中的兩項，即改變術前抗凝和抗血小板藥物使用以及增加紅細胞比容。

　　血小板P2Y12受體抑製劑是急性冠脈綜合征患者術前常規用藥，並很可能成為接受CABG患者降低出血風險的幹預點。大量證據顯示，需要進行CABG的患者中氯吡格雷的使用與圍手術期大量出血相關，該風險在OPCABG中似乎並不降低。但術前雙重抗血小板治療的CABG患者大量出血是否等同於預後不良還未定論。

　　最近對ACUITY（急性導管插入術和緊急介入治療策略）研究數據的重新評價表明，在導管插入前接受雙重抗血小板治療的急性冠脈綜合征患者，若隨後接受CABG，與直到導管置入後再使用氯吡格雷者相比，不良缺血事件顯著減少，且不顯著增加出血。上述結果符合“在允許情況下術前5天停用氯吡格雷”的策略，雙重抗血小板的總獲益可能壓倒其導致大出血風險，但證據（多數為B類）顯示，在可能的情況下推遲手術可能是降低出血風險的最好選擇。最近兩項研究提示停用氯吡格雷後3天進行手術可能是降低出血風險和提供安全預後的新選擇。

　　大量證據支持成年及兒童自體輸血患者術前使用促紅細胞生成素（EPO）以緩解術前貧血。亦有證據支持術前EPO用於緩解非自體輸血患者的貧血。圍手術期使用EPO的安全性問題尚存爭議，因而在使用其降低輸血風險的同時必須要權衡其帶來的血栓形成風險增加。

　　使用EPO緩解術前貧血的主要副反應是高血壓。應注意，為了達到預期的治療效果，EPO應與適量鐵劑聯合使用。

　　EPO治療花費高昂，自體輸血患者在術前使用EPO緩解貧血的效價比仍不確定。

　　■專家點評

　　圍手術期血液保護意義重大

　　國家心血管病中心 阜外心血管病醫院 王巍

　　心髒手術因需要體外循環及直接在心髒大血管上操作，且操作複雜、手術時間長，一直是“用血大戶”。國內外資料均表明患者對血液依賴度極高。輸血會引起發熱、過敏反應、血液傳播性疾病等，一次輸血過量可引起急性心功能不全和急性肺損傷，多次輸血或紅細胞可導致受血者鐵負荷過量等。

　　心髒手術中減少失血和輸血的幹預措施也是提高手術質量的重要部分，除嚴格掌握輸血適應證、手術中仔細止血、規範操作、采用自體輸血外，術前血液保護幹預措施也是減少輸血的重要組成部分。

　　不同風險心髒手術患者血液保護推薦意見中所提到的術前幹預措施雖然隻能部分降低輸血的危險因素，但這些措施如果能得到各級心血管中心和心外科醫師的重視，也將減少輸血量、節省血源，緩解血液短缺現象。更重要的是可能明顯減少與輸血有關的心血管和非心血管係統並發症。