病例1
●青年男性，血壓輕中度升高；
●體檢未發現陽性體征；
●腹部CT血管造影（CTA）示左側腎動脈主幹近端近腎門段管腔狹窄可能大；
●診斷為腎血管性高血壓（左腎動脈狹窄，纖維肌發育不良），予以腎動脈介入治療。
STEP1
了解病情
現病史患者男，13歲，因“發現血壓升高2月餘”入院。患者2月前體檢時發現血壓升高，最高160/100 mmHg，服用氨氯地平5 mg、每天2次後，血壓控製在約150/100 mmHg。患者發病以來無陣發性血壓升高伴心悸、蒼白、冷汗，無肢體麻木、軟癱、夜尿增多、泡沫尿和尿色加深。無食欲亢進和脾氣暴躁。睡眠可，兩便如常，體重無明顯變化。
既往史和個人史患者足月順產，生長發育正常。否認糖尿病、冠心病、腎炎、腎結石和高尿酸血症史。否認夜間打鼾憋氣及反複關節酸痛史。幼時有反複咽喉炎史。
入院後查體身高162 cm、體重47 kg、腰圍68 cm、臀圍80 cm，體質指數（BMI）17.91 kg/m2。血壓141/92 mmHg（左上肢）、144/89 mmHg（右上肢）、158/98 mmHg（左下肢）和156/96 mmHg（右下肢）。無滿月臉、水牛背、紫紋和局部色素沉著。頸動脈、鎖骨上動脈聽診未聞及明顯血管雜音。心率（HR）76次/分、律齊、未及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，肝腎無叩痛，上腹部及肋脊角處未聞及血管雜音。雙下肢無浮腫，雙側足背動脈搏動存在、對稱。
STEP2
理清思想
血壓升高診斷明確，應繼續完善相關實驗室檢查和特殊檢查，如能排除繼發性高血壓，則考慮診斷為原發性高血壓。
重要陰性輔助檢查結果三大常規、肝腎功能、電解質、血脂、血尿電解質均正常；糖耐量試驗和胰島素釋放試驗正常；尿五聯蛋白和24 h尿蛋白定量正常；血變腎上腺素（MN）及去甲變腎上腺素（NMN）、尿兒茶酚胺（CA）、24小時尿皮質醇正常；甲狀腺功能正常；血沉、抗“O”、免疫補體全套正常。頸動脈多普勒和超聲心動圖均正常。
陽性實驗室檢查結果第一套：血醛固酮立位激發為517.27 pg/ml，腎素4.70 ng/（ml·h）；第二套：血醛固酮基礎為345.3 pg/ml（正常值29.4~161.5 pg/ml），立位為775.8 pg/ml（正常值38.1~313.3 pg/ml）。血漿腎素基礎水平為0.33 ng/（ml·h），立位為2.37 ng/（ml·h）。
陽性特殊檢查結果雙腎B超：右腎100×43 mm2，左腎96×45 mm2，右腎和左腎腎小球濾過率（GFR）分別為59.62 ml/min和36 ml/min。腎動脈多普勒:右阻力指數（RI）為0.48， 收縮期血液峰流速度（PSV）為67 cm/s， 左RI為0.50，PSV為48 cm/s，雙腎動脈血流參數無明顯異常。腹部CT血管造影（CTA）：雙側腎上腺未見明顯異常，左側腎動脈主幹近端近腎門段管腔狹窄可能大（圖1）。
圖1 腎動脈CTA：左側腎動脈主幹近端近腎門段管腔狹窄
STEP3
明確診斷
結合患者陽性輔助檢查、尤其是腹部CTA結果，首先考慮為腎動脈狹窄導致的腎血管性高血壓。由於患者血沉、抗“O”及免疫補體均正常，纖維肌發育不良（FMD）可能性大，故診斷為腎血管性高血壓（左腎動脈狹窄，FMD）。
STEP4
合理治療
患者腎動脈數字減影血管造影（DSA）提示左腎動脈中段狹窄80%，予球囊擴張，複查造影示血流通暢、狹窄明顯改善（圖2）。術後血壓降至120/70 mmHg以下，未服降壓藥物。
病例2
●青年男性，血壓升高病程短；
●體型肥胖，查體見雙上肢、腹外側紫紋；
●繼發性高血壓相關輔助檢查無陽性結果；
●診斷為原發性高血壓，予以生活方式優化及相應藥物治療。
STEP1
了解病情
現病史 患者男，16歲，因“發現血壓升高3個月”入院。患者3個月前體檢時發現血壓升高（150/90 mmHg），伴頭暈，服用厄貝沙坦後血壓可降至正常範圍。患者病程中偶有胸悶、上肢乏力，數分鍾內可緩解，無頭痛、心悸、肢體抽搐等其他症狀，且發病以來無陣發性血壓上升。夜眠可，胃納可，兩便正常，無夜尿、肉眼血尿、泡沫尿，近期體重無明顯變化。
既往史和個人史 患者足月順產，6個月~7歲間出現“急性喉炎”反複發作，曾短期服用地塞米鬆治療。12歲起逐漸出現體形肥胖，但生長、青春期發育、智力、學習能力與同齡兒相似。否認糖尿病、腎炎、高脂血症史。
家族史 母親有妊娠高血壓，叔叔有高血壓病史，爺爺有糖尿病。
入院後查體 血壓146/83 mmHg，肥胖體型（均勻），身高170 cm，體重94 kg，BMI 32.53 kg/m2。雙上肢、腹外側有紫紋，頸動脈、鎖骨上動脈聽診未聞及明顯血管雜音。HR 86次/分，律齊，未及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，肝腎無叩痛，上腹部及肋脊角處未聞及血管雜音。雙下肢無浮腫，雙足背動脈搏動對稱，神經係統無陽性體征。
STEP2
理清思想
血壓升高明確，但繼發性或原發性不明，應先排除繼發性高血壓可能。
庫欣綜合征患者體形肥胖，查體見雙上肢、腹外側有紫紋，應重點排除皮質醇增多症。患者入院後查24小時尿皮質醇升高（204.9 ug/1600 ml），血皮質醇晝夜節律異常（上午8點、下午 4點和淩晨12點分別為9.6 ug/dl、7.9 ug/dl和5.1 ug/dl），但1 mg地塞米鬆抑製試驗（-），促腎上腺皮質激素（ACTH）正常，可排除此診斷。
原發性醛固酮增多症患者入院後在換藥充分情況下測得血漿醛固酮與腎素活性比值（ARR）為（170.49 pg/ml）/[7.51 ng/（ml·h）]，該值<240，可排除此診斷。
腎血管性高血壓患者腎功能正常，GFR呈對稱性輕中度下降（左腎和右腎分別為36.04 ml/min和35.59 ml/min），且B超示雙腎大小對稱，分別為103×49 mm2（右腎）和105×50 mm2（左腎），可排除此診斷。
腎實質性高血壓患者既往無腎炎和高脂血症病史，無雙下肢浮腫、肉眼血尿、泡沫尿等表現；入院後查腎功能正常，GFR呈對稱性輕中度下降，B超示雙腎大小對稱，24 h尿蛋白、尿五聯均正常，可排除此診斷。
嗜鉻細胞瘤患者無陣發性血壓上升、麵色蒼白和大汗等表現，入院後查尿CA及血MN、NMN均正常，可排除此診斷。
甲狀腺功能亢進患者無心率增快、脾氣暴躁、消瘦、突眼等表現，且入院後查三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、遊離型T3（FT3）、遊離型T4（FT4）、敏感促甲狀腺激素（sTSH）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）均正常，可排除此診斷。
STEP3
明確診斷
結合患者症狀、體征及輔助檢查結果，診斷如下：①原發性高血壓；②單純性肥胖；③高胰島素血症（胰島素釋放試驗結果提示）； ④糖耐量異常（口服葡萄糖耐量試驗提示）；⑤脂肪肝（腹部B超提示）。
STEP4
合理治療
● 優化生活方式 注意休息，勞逸結合，合理飲食（低糖低脂），適當運動，放鬆精神，控製體重（目標體重<65 kg）。
● 藥物治療 以二甲雙胍改善胰島素敏感性，1年後體重下降約5 kg，血壓波動於130~140/80~90 mmHg，未服降壓藥物。[4530201]
(上海瑞金醫院高血壓科 上海市高血壓研究所 唐曉峰 高平進)
