觀點
血管病變作為一種全身性疾病越來越受關注。既往認為老年人是心腦血管疾病主要發病人群，事實上，40~55歲青壯年人群占我國大城市心肌梗死患者的相當比例。更令人擔憂的是，20世紀末之後出生的人群自幼養成高脂飲食、長期伏案工作、缺乏運動等不良生活方式，其心腦血管疾病發病年齡將進一步提前。
相當多急性心腦血管疾病後幸存者可能殘留運動耐量減退和偏癱等器官功能障礙，生活質量嚴重受損。患者往往對如何預防疾病複發存在認識誤區：部分患者輕視症狀，對預防複發滿不在乎，最終可能導致心血管事件惡化；部分患者則過度恐懼，長期臥床，遠離正常生活，無法完整回歸社會。因此，從根本上改善血管疾病嚴重後果，不僅要重視和治療血管事件，更需要維護血管健康和早期檢測血管病變。
2010年4月，北京大學首鋼醫院在國內率先成立集血管健康社區管理、血管病變早期檢測和逆轉、血管病變介入和手術治療為一體的綜合性血管醫學中心，有助於從根本上整體防治血管疾病，並推動血管醫學這一新興學科發展。
病史簡介
患者男，45歲。2年前開始出現行走後左下肢麻木、知覺消失，停止行走可逐漸恢複。患者自覺行走距離逐漸縮短，近1年來行走約200 m即出現上述症狀。患者曾在我院骨科就診，經腰椎X片檢查診斷為“腰椎病”，給予對症治療，但症狀無明顯緩解。近2個月來，患者行走後左下肢麻木感加重，同時出現行走後右下肢酸脹疼痛，行走、長時間站立後更明顯，遂於我科就診。
Step 1 分析症狀
患者最主要症狀在於行走時出現下肢麻木和（或）疼痛，停止行走後症狀減輕，症狀不斷加重，行走距離逐漸縮短。該描述符合間歇性跛行的特點。
間歇性跛行主要發生於運動時，是血液供應無法滿足骨骼肌能量需求而引發骨骼肌缺血的表現，常被描述為酸痛、沉重、燒灼感、疲勞、抽筋和（或）緊縮感。當運動達到一定強度時（如上一層樓梯、騎5分鍾自行車等），跛行症狀即可出現。
間歇性跛行可出現在下肢任何部位，發生部位與動脈狹窄部位有關，典型表現為停止行走一段時間後不適感緩解。但一些不典型症狀（如腿部不適）也可通過持續行走及調整行走速度和步伐節奏而緩解。
值得指出，間歇性跛行患者通常減慢1/3步速來減少骨骼肌使用，從而延長步行距離。因此，當醫生詢問步行損害時，盡管行走能力已出現進行性下降，但患者仍可能主訴在症狀發生之前其行走距離無改變。此時，一些評估量表（如San Diego調查表）可協助診斷。
Step 2 細致查體
間歇性跛行提示患者可能存在下肢骨骼肌缺血，因此在常規查體基礎上，尤其應重視
對下肢脈搏的檢查（圖1）。患者查體結果如下：血壓130/80 mmHg，心、肺、腹無殊。雙下肢
皮溫低，皮膚顏色無明顯改變，雙側股動脈、動脈、脛後動脈和足背動脈搏動均未觸及。
Step3 合理檢測
實驗室檢查 血常規除血紅蛋白為164 g/L外，餘正常；血糖、血脂、肝腎功能正常；類風濕因子升高（50.7 U/ml）。
血管病變檢測 頸-股動脈脈搏波傳導速度（CF-PWV）未測出，頸-橈動脈脈搏波傳導速度（CR-PWV）13.5 m/s，右側和左側心踝血管指數（CAVI）分別為4.3和4.9（正常＜9），右側和左側踝臂指數（ABI）分別為0.57和0.55（正常為0.9~1.3，0.5~0.8之間提示有一處存在動脈阻塞），中心動脈反射波增強指數（AI）為70%。
下肢動脈和腹主動脈CTA檢查 腹主動脈下段多發鈣化及纖維斑塊，兩側髂總動脈見大量纖維斑塊，管腔重度狹窄（95%以上），腸係膜下動脈起始部輕度狹窄（圖2）。
圖2 下肢動脈和腹主動脈CTA檢查（上）及造影（下）
腹主動脈及下肢動脈造影 腹主動脈走形大致正常，管壁多發硬化斑塊，腎動脈水平以下漸縮窄，至雙髂總動脈分叉水平上方完全閉塞、截斷，腰動脈粗大形成側支；雙腎動脈起始部未見明顯狹窄，雙髂總動脈遠端、雙髂外動脈大致顯影，但速度緩慢且不清晰，雙髂外動脈未見明顯狹窄，管壁局部硬化斑塊，雙股淺動脈顯影淡，大致觀察未見狹窄，雙 動脈及膝下動脈顯影不清（圖2）。
納入一係列無創指標的血管病變早期評價係統可整體評估血管健康狀況。
● 超聲測定肱動脈血流介導舒張功能（FMD）是目前最可靠的內皮功能評價技術，有助於了解血管病變病理生理及病變發展趨勢，並能獨立預測預後。
● 中央動脈PWV主要通過測量頸動脈至股動脈獲得，外周動脈PWV通過測量頸動脈至肱動脈或橈動脈，或股動脈至足背動脈獲得。
● ABI明確成為評價老年或糖尿病患者無症狀外周血管病變的重要指標。
● 血管病變早期檢測適用範圍：①年滿14周歲以上；②有早發心腦血管疾病家族史者；③有長期頭暈，活動後或靜息狀態下胸悶、心悸及間歇性跛行等症狀，尚未明確診斷者；④已被診斷為高血壓（包括臨界高血壓）、高脂血症、高尿酸血症、糖尿病（包括空腹血糖升高和糖耐量減退）或有肥胖、長期吸煙、高脂飲食、缺乏運動等心腦血管疾病高危因素者；⑤冠心病、卒中、缺血性腎病、下肢動脈缺血性疾病或缺血性腸病等病史明確者。
Step4 診斷
本患者符合下肢動脈閉塞診斷，但應注意與腰椎間盤突出所致運動性下肢疼痛鑒別，同時積極探尋病因。
(北京大學首鋼醫院血管醫學中心 北京大學醫學部血管疾病社區防治中心 王宏宇)
