觀點

　　近年來，隨著社會人口的日益老齡化，外周動脈疾病（PAD）發病率逐年上升。在60歲以上人群中，PAD發病率達10%，動脈硬化性閉塞症發病率在65歲以上人群中達20%，有5年以上病史的糖尿病患者都有不同程度的周圍血管病變。

　　然而，人們對PAD卻知之甚少，甚至一些非專科醫師也常會誤診和漏診。例如典型的間歇性跛行常被作為腰椎間盤突出治療；腸係膜動脈栓塞常被誤診為腸梗阻、急性胰腺炎等一般急腹症；部分長期高血壓患者其實患有腎動脈型的大動脈炎，這直接導致很多患者失去了手術治療的最佳時機，甚至完全喪失了治療機會。因此，正確認識和發現PAD，進而予以正確的治療與合適的手術是非常迫切的需求。

　　事實上，包括PAD在內的血管外科疾病多具有病情複雜、隱匿性強的特點，需要患者加強對疾病的了解與認識，從而及時就診，同時也要求醫務工作者能仔細識別症狀，盡早發現及明確診斷，從而使患者得到早期、合理的治療，避免貽誤治療時機。

　　鎖骨下動脈硬化性閉塞疾病

　　

　　左鎖骨下動脈狹窄DSA圖像

　　臨床表現 患肢脈弱或無脈，涼麻不適等，但大部分患者無自覺症狀，查體時發現。病情加重導致供應頭部血流的椎動脈血流逆轉供應上肢動脈，產生頭部缺血症狀，即“鎖骨下動脈竊血綜合征”，表現為同側枕部脹痛，視物模糊，記憶力減退，甚至一過性黑 等。

　　非手術治療 對單純輕度鎖骨下動脈狹窄患者，若無不適，且無積極處理意願，可予控製動脈硬化的藥物治療，定期複查。

　　手術及血管腔內治療 出現鎖骨下動脈竊血綜合征時，可行鎖骨下動脈球囊擴張及支架置入術，或手術治療（如健側腋動脈-患側腋動脈或同側頸動脈-腋動脈人工血管旁路移植術）。

　　下肢動脈硬化閉塞症

　　

　　左股淺動脈狹窄CTA圖像

　　分期及臨床表現 4期臨床表現各異，根據典型症狀和病史，查體發現下肢動脈搏動減弱或消失，應考慮本病，下肢動脈超聲、節段性無創血管測壓、CT血管造影（CTA）、數字減影血管造影（DSA）等檢查可確診。

　　早期多數患者無症狀，部分患者感覺下肢涼、麻木，腿部肌肉偶痙攣，常被誤認為缺鈣。

　　中期最常見、最典型症狀是間歇性跛行，常見小腿後側（腓腸肌）疼痛，其次為大腿、臀部、背部和足等，隨缺血加重，患者行走距離漸縮短。

　　中晚期患者肢體嚴重缺血，在不運動時血供仍不能滿足組織需要而出現疼痛（靜息痛），夜間入睡時疼痛尤劇，肢體低垂或輕微活動後疼痛減輕。

　　晚期出現肢端潰瘍，重者出現壞疽，合並感染壞死，導致截肢，甚至危及生命。

　　治療 治療基礎在於調脂、降壓、控製血糖，同時予抗血小板、抗凝藥物等。囑患者步行鍛煉和足部護理，以改善血液高凝狀態，促進側支循環形成。此外，肢體保暖、嚴禁加溫（熱敷、理療等）也是易被患者和非專科醫生忽視的基本原則。

　　血管腔內治療 包括經皮腔內血管成形術（PTA）及支架置入術等。適應證：間歇性跛行進行性加重，影響工作和生活，或下肢缺血明顯，出現嚴重靜息痛。

　　手術治療 包括采用自體靜脈或人工血管於閉塞動脈近遠端行旁路移植術。並發急性動脈栓塞或血栓形成時，肢體嚴重缺血進展迅速，若不及時治療將危及肢體生存甚至生命。如果並發動脈栓塞後6~8小時內，肌肉組織尚未壞死，栓子未與血管內膜粘連，是手術取栓及進一步治療的最佳時機。待肢體已發生潰瘍或壞疽時則須施行壞死組織切除或截肢術。

　　頸動脈粥樣硬化閉塞性疾病

　　

　　頸動脈狹窄DSA圖像　　

　　臨床表現 根據動脈硬化狹窄是否導致腦缺血性神經症狀分為有症狀性和無症狀性狹窄：前者可表現為短暫性腦缺血發作（TIA）、可逆性缺血性神經功能障礙、缺血性卒中；後者可無任何神經係統症狀與體征，易被忽略。重度狹窄或有斑塊潰瘍形成的病變被公認為高危病變，若不及時治療，常會導致腦梗死等嚴重疾病。

　　診斷 彩色多普勒超聲、CTA和MRA等有助於早期診斷。

　　非手術治療 控製卒中危險因素，如戒煙、控製高血壓和糖尿病、抗血小板藥物和調脂藥物治療等。

　　手術及血管腔內治療 頸動脈內膜剝脫術（CEA）和頸動脈支架置入術（CAS）是治療嚴重頸動脈狹窄性病變的直接有效方法，後者近、中期療效肯定，遠期療效尚待進一步評估。

　　治療指征：狹窄≥70%，伴6個月內1次或多次TIA發作，或伴1次或多次非致殘性卒中。

　　相對適應證：①無症狀性狹窄≥70%；②有症狀或無症狀性狹窄＜70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄表麵不光滑、潰瘍或有血栓形成；③CAS或CEA術後嚴重再狹窄伴有症狀，但具體治療方式選擇須至正規醫院完善檢查後才能明確。

　　腹主動脈瘤

　　

　　腹主動脈瘤術前（左）及術後（右）CTA圖像

　　臨床表現 男女發病比例約6:1，平均年齡>60歲。多數患者缺乏明確症狀，常為B超或CT檢查偶然發現。症狀可表現為：①腹部膨脹性搏動性包塊；②腹部或腰背部疼痛，此時一般提示有破裂、感染或瘤內夾層可能；③胃腸道壓迫症狀；④瘤腔內血栓或斑塊脫落引起下肢動脈栓塞；⑤劇烈腹痛和嚴重低血壓常提示動脈瘤破裂，須急救。

　　診斷 彩色多普勒超聲能明確診斷，並作為篩選和隨訪方法。CTA和MRA對診斷有肯定價值。應與胃腸道、胰腺和腸係膜來源腫瘤鑒別。

　　手術和血管腔內治療 腹主動脈瘤切除、人工血管間置移植術指征：①瘤體直徑＞5 cm；②瘤體直徑＞4 cm且增大較快，直徑增長半年＞5 mm或1年＞10 mm；③患者有劇烈腰背部疼痛等瘤體趨於破裂征象，或瘤體雖已破裂但仍有搶救可能；④有瘤體壓迫周圍髒器、瘤體內血栓脫落造成肢體缺血等並發症狀。

　　覆膜支架血管腔內治療指征：動脈瘤解剖條件好、年齡較大、全身狀況差者。該法具有微創、治療周期短、近期療效好且圍術期嚴重並發症較少等優點，但費用高、遠期療效未知，不建議在低危患者和解剖條件差的患者中盲目使用。 

　　(作者 陳忠 楊耀國 首都醫科大學附屬北京安貞醫院血管外科)