本期視點
一例中老年女性，主要臨床表現為“蛋白尿和左心室肥厚、舒張性心力衰竭（心衰）”。當地醫院疑為澱粉樣變，但患者心電圖（ECG）無肢體導聯低電壓表現，心髒以外多部位組織活檢未發現澱粉樣物質，遂轉至我院。患者最終經心內膜心肌活檢證實心髒澱粉樣物質沉積，但免疫組化等檢查排除了最常見的輕鏈型係統性澱粉樣變，目前正等待基因檢測以明確病變類型。因此，臨床上若遇到患者因腎髒損害、頑固性充血性心衰被疑似澱粉樣變，但心髒以外其他組織活檢未能明確診斷時，心內膜心肌活檢有很高的診斷敏感性和特異性。此外，通過免疫固定電泳、免疫組化、骨髓活檢及基因分析對澱粉樣變進行分型，更有助於臨床治療。
病曆摘要
1例58歲女性患者，因“活動後憋氣5個月”入院。患者5個月前出現活動後憋氣，上樓時明顯，伴明顯乏力、咳嗽及咯少量白色泡沫樣痰，同時出現雙下肢凹陷性水腫。當地醫院超聲心動圖（ECHO）示：雙心房增大，左室射血分數（EF） 64%，二尖瓣中度反流及三尖瓣中重度反流。經利尿劑治療後，患者下肢水腫消退，但憋氣無改善。
3個月前，患者出現平臥時氣短，喜高枕和側臥位，偶有夜間陣發性呼吸困難。外院查血常規正常，促甲狀腺激素（TSH）5.59 μIU/ml（正常值0.37~4.4），遊離型三碘甲狀腺原氨酸（FT3）和遊離型甲狀腺素（FT4）水平正常。胸部CT示：雙肺紋理增多，心影增大。再查ECHO示：雙心房擴大，左室壁明顯增厚，回聲增強，運動協調，主動脈瓣、二尖瓣增厚，二尖瓣及主動脈瓣中度關閉不全，三尖瓣重度關閉不全，左心室限製性舒張功能障礙（二尖瓣E/A>2），EF68%。直腸黏膜活檢和腹部脂肪抽吸活檢陰性。外院診斷為“心髒瓣膜病和冠心病”，予以冠心病二級預防用藥，以及雷米普利、比索洛爾、地高辛、呋塞米和螺內酯等抗心衰治療後，患者憋氣症狀無明顯緩解。
2個月前，患者出現左臂及左手麻木、發涼，1個半月前於情緒激動後突發左臂無力、言語不利和雙下肢乏力，CT檢查診斷為“腦梗死”，治療不詳。3天後患者無力症狀明顯緩解。
患者起病以來兩便正常，體重無明顯變化。否認高血壓和糖尿病史。否認家族中有類似病例。
檢查
查體 體溫36.4℃，脈搏90 次/分，呼吸19次/分，血壓130/80 mmHg。神清，言語欠利，眶周點片狀皮下出血，頸靜脈充盈，心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。雙肺未聞及幹濕性音。腹軟，肝、脾肋下未及。雙下肢無水腫，肌力5級，肌張力正常，感覺對稱。左上肢Hoffmann征（+），Rossolimo征（+）。
實驗室檢查 血常規和便常規正常。尿蛋白1 g/L，24 h尿蛋白1.08~1.43 g。凝血和肝腎功基本正常，血鉀3.4 mmol/L。肌鈣蛋白I（TnI） 0.01 μg/L，氨基末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）569 pg/ml（正常值<200 pg/ml），腦鈉肽261 pg/ml（正常值<100 pg/ml）。總膽固醇7.65 mmol/L，甘油三酯2.14 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇5.59 mmol/L ，高密度脂蛋白膽固醇1.52 mmol/L。尿輕鏈蛋白（-），血和尿中單克隆蛋白（-），血β2微球蛋白2.09 mg/L（正常值0.7~1.8），尿β2微球蛋白（-）。
甲狀腺功能：TSH 6.36 μIU/ml（正常值0.38~4.34），三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素、FT3和FT4均正常。轉鐵蛋白飽和度40%（正常值25%~35%），血清鐵、總鐵結合力和鐵蛋白正常。D-二聚體正常。血沉20 mm/第1 h，補體CH50 60.7 U/ml（正常值26~55），C3 1.68 g/L（正常值0.6~1.5)。抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗可提取性抗原抗體、自身抗體均陰性。
血氣分析：pH 7.443，血氧分壓86 mmHg，二氧化碳分壓35.7 mmHg。骨髓塗片：增生活躍，粒紅係大致正常，漿細胞稍多，形態正常，未見異常細胞。骨髓活檢結果未歸。
輔助檢查 ECG示（圖1）：廣泛導聯ST段輕度壓低，V1呈QS型，V2呈rS型。ECHO示（圖2）：升主動脈增寬，雙心房輕度增大，左室大小正常（39 mm），左室均勻肥厚（室間隔與左室後壁均為14 mm），心肌回聲明顯增強，二、三尖瓣和主動脈瓣輕度增厚，輕度二、三尖瓣和主動脈瓣關閉不全，肺動脈壓正常，EF 73%，左心室舒張功能減低（假性正常化，E/A 1.2）。心髒MRI示（圖3）：左心室、室間隔基底段和中段室壁增厚，右心室壁增厚；房間隔增厚，延遲強化掃描左心室壁內可見多發片狀高信號影，考慮為心肌病變。
冠脈CT血管造影（CTA）示：前降支中段可見肌橋，收縮期輕度狹窄，回旋支遠段30%~40%狹窄，右冠狀動脈未見明確狹窄。右心導管檢查（經抗心衰治療後）示：右房壓（RAP）10 mmHg，肺動脈壓（PAP）24/8 mmHg，右室壓（RVP）23/10 mmHg，肺毛細血管楔壓（PCWP） 5 mmHg。
心肌活檢示：心肌組織、心肌間質明顯增多，心內膜下及心肌間可見小灶淡染樣物沉積，心肌細胞肥大，部分心肌空泡樣變性，未見明確心肌壞死，剛果紅染色見灶性雙折光陽性物質，考慮為澱粉樣變。特殊染色：馬氏（Masson）染色陽性，磷鎢酸蘇木素（PTAH）染色陽性。免疫組化未發現λ或κ輕鏈。胸片和腹部B超無異常。頸部動脈B超示：雙側頸動脈粥樣硬化伴左側分叉處斑塊形成。骨掃描陰性，經顱多普勒檢查陰性。
圖1 心電圖：廣泛導聯ST段輕度壓低，V1呈QS型，V2呈rS型
圖2 胸骨旁左心室長軸切麵：室間隔和左心室後壁增厚，心肌回聲增強，左房增大，二尖瓣輕度增厚
圖3 心髒MRI示：左 、右心室壁增厚
診斷 ①左心室肥厚；②舒張性心衰（射血分數保存的心衰）；③蛋白尿。
治療經過
患者入院後接受單硝酸異山梨酯、螺內酯和呋塞米等治療，憋氣症狀較前好轉，但日常活動時仍有輕度憋氣，夜間可平臥，雙下肢無水腫。院外E/A為2，入院治療後從1.2降至0.8，右心導管檢查示PCWP正常。
診治思路
根據患者的病史、查體及輔助檢查結果，將其主要臨床表現歸納為：①左心室肥厚；②舒張性心衰；③蛋白尿。
臨床鑒別診斷
患者起病5個月，臨床表現為全心衰，ECHO示心室明顯對稱性肥厚，合並大量蛋白尿。首先應進行如下鑒別：①心衰是否由瓣膜病變引起？②心肌肥厚的原因是什麼？
心髒瓣膜病 二尖瓣和主動脈瓣關閉不全是造成心力衰竭的常見原因。急性瓣膜病變可引起全心衰，常由感染性心內膜炎、二尖瓣腱索斷裂等引起，而風濕性心髒病、瓣膜脫垂等引起的長期中至重度二尖瓣和主動脈瓣關閉不全可導致全心衰。
患者在我院行ECHO示，二尖瓣、三尖瓣和主動脈瓣僅有輕度增厚改變及輕關閉不全，因此瓣膜病變無法解釋疾病全貌，反流可能由心衰加重造成。此外，患者主動脈瓣無狹窄，無法解釋左心室明顯肥厚。由於左心室收縮功能正常，因此考慮為舒張性心衰（射血分數保存的心衰）。
（欲了解全文內容，請詳見《中國醫學論壇報》2010年36卷2期。）
