患者,男,39歲,因發熱4個月餘而入院。
患者4個月前勞累後出現間斷發熱,體溫最高40.5℃,當地醫院查WBC(7.5～21.1)×109/L,中性72.4%～90.3%,Hb 121～154 g/L,丙氨酸轉氨酶(ALT) 80 U/L,總膽紅素(TBil)84 μmol/L,直接膽紅素(DBil) 6.3 μmol/L。間斷給予靜脈地塞米鬆退熱。3個月前超聲心動圖(UCG)發現“二尖瓣、主動脈瓣狹窄伴關閉不全”,先後給予青黴素(8 MU/d×1w)、頭孢曲鬆鈉(3 g/d×5d)、氨苄青黴素加舒巴坦鈉(3 g/d×10d)靜脈滴注,發熱無好轉。2個月前複查UCG發現“二尖瓣中度狹窄,二尖瓣前葉贅生物1.7 cm×1.2 cm,主動脈瓣輕-中度關閉不全”。5次血培養回報“有銅綠假單胞菌生長”。予靜脈滴注氧呱嗪青黴素(6 g,q6 h,18天)、環丙沙星(0.2 g,q12 h,18天)、頭孢曲鬆(2 g,q12 h,20天)、 亞胺培南/西司他丁鈉(1 g,q8 h,6天),病人發熱無好轉。1個月前發現病人左足皮溫較右側低。UCG示“二尖瓣前葉贅生物2.1 cm×1.6 cm”;下肢動脈彩色超聲多普勒檢查顯示“左下肢奈動脈閉塞,腔內被中強回聲團充填”。采血標本送我院細菌室培養“有G-非發酵杆菌及人表皮葡萄球菌生長”,故轉入我院。自發病以來病人兩便正常。胃納差,體重下降7 kg。
4年前確診“慢性活動性乙型肝炎”,未正規治療。否認心髒病史和靜脈藥癮史。
體格檢查 病人口唇輕度紫紺,皮膚鞏膜明顯黃染,可見肝掌,右前胸可見1枚蜘蛛痣,淺表淋巴結未捫及腫大。心界向左擴大,心尖部和主動脈瓣第二聽診區可聞及Ⅲ級收縮期雜音。肝脾肋下未及。左下肢皮溫較右側低,左側腹股溝處壓痛(+),左側股動脈及足背動脈搏動消失。
實驗室檢查 WBC(5.29～7.75)×109/L,中性52.2%～77.3%,Hb 117～125 g/L。肝功能ALT 26～34 IU/L,TBil 3.5～5.05 mg/dl,DBil 0.4～0.75 mg/dl;HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+)。血培養細菌鑒定最終結果為“洋蔥伯克霍爾德菌(Burkholderia Cepacia)”,體外藥物敏感試驗提示“頭孢呱酮/舒巴坦、磺胺甲口惡唑(複方新諾明)及頭孢三嗪敏感”。
雙下肢動脈彩色超聲多普勒檢查顯示“左側股總動脈內有3.0 cm×0.9 cm的低回聲及強回聲斑塊,遠端動脈內均呈現狹窄下遊改變”。UCG示“風心病,二尖瓣輕度狹窄伴中度關閉不全,主動脈瓣輕-中度關閉不全,二尖瓣前葉有1.1 cm×0.3 cm中低回聲贅生物飄動”。
診斷為:(1)混合感染性心內膜炎(IE，洋蔥伯克霍爾德菌、青黴菌),合並多發性動脈栓塞(左側股動脈、肱動脈及右側尺動脈);(2)風濕性心髒病(雙瓣膜病變);(3)慢性乙型肝炎。
治療經過
給予病人靜脈滴注頭孢呱酮/舒巴坦,2 g,q6 h,同時給予丁胺卡那0.4g,qd。考慮患者病程長達4個月,在院外曾反複應用大劑量廣譜抗生素,並且贅生物大、已合並股動脈栓塞,因此高度懷疑合並真菌感染,遂加用氟康唑靜脈滴注,0.4g/d×2d,之後0.2g/d。治療2天後加用低分子肝素0.4 ml,皮下注射,bid。1周後患者發熱較前好轉,體溫高峰降至38.5℃以下,由間斷高熱變為持續中低度熱,但患者左拇指指腹出現Roth結節,雙上肢動脈彩超發現“右上肢尺動脈中下段及左上肢肱動脈中上段充滿低回聲,栓塞可能大”。
入院第14天在全麻下患者接受“二尖瓣及主動脈瓣置換術、左股動脈取栓術”。術中發現“二尖瓣瓣葉增厚、纖維化明顯,後葉近後交界的2/3瓣葉感染,形成感染灶及贅生物,幾乎累及到瓣環(見圖1)。主動脈三個瓣葉增厚卷縮,形成狹窄,但無感染灶”。手術後病理檢查顯示:二尖瓣及贅生物纖維素樣滲出物、壞死物。肉芽組織及纖維瓣膜組織顯急性及慢性炎症、組織細胞增生。可見黏液及細菌團。手術切除之贅生物經顯微鏡檢找到“成團有隔的真菌菌絲”,細菌培養有“洋蔥伯克霍爾德菌及青黴菌”。患者最終明確診斷為:(1)混合感染性心內膜炎(IE)(洋蔥伯克霍爾德菌、青黴菌),合並多發性動脈栓塞(左側股動脈、肱動脈及右側尺動脈);(2)風濕性心髒病(雙瓣膜病變);(3)慢性乙型肝炎。
術後除繼續給予靜脈滴注頭孢呱酮/舒巴坦外,換用兩性黴素B及伊曲康唑加強抗真菌治療,患者仍有午後低熱,最高體溫不超過38℃,2周後因經費問題轉回當地醫院繼續接受治療。
圖1 切除之二尖瓣及贅生物
圖2 由上至下分別為(1)由股動脈內取出的栓子(2)切除之主動脈瓣(3)切除之二尖瓣及贅生物
病例討論
洋蔥伯克霍爾德菌原屬於假單胞菌屬,是一種條件致病菌,其感染以患有影響機體免疫功能基礎病者為多,常為院內獲得性感染。由於其同屬於假單胞菌屬,所以容易被誤報為銅綠假單胞菌。但其藥物敏感試驗結果明顯不同於銅綠假單胞菌,對伊米配能、頭孢他啶等耐藥。
洋蔥伯克霍爾德菌並非IE的常見致病菌,在我院自1988年至今確診的近百例IE患者中尚屬首例。我們分析其成因如下:(1)患者患有慢性乙型肝炎,屬於免疫功能受損人群;(2)原有風濕性心髒病;(3)在發熱之初UCG檢查並未發現贅生物,但在當地醫院使用過較長時間的糖皮質激素及抗生素治療。
此後,由於多次血培養細菌鑒定將洋蔥伯克霍爾德菌誤認為是銅綠假單胞菌,患者接受了2個多月的針對銅綠假單胞菌的大劑量的廣譜抗生素治療,這是患者合並真菌感染的最主要因素。隨後出現的多發性大動脈栓塞提示其贅生物質脆、易脫落,加之贅生物巨大,均符合真菌性IE的特點;同時患者病程長、使用過較長時間糖皮質激素、原有基礎疾病等都是真菌感染的易患因素。結合上述特點,在手術前未發現明確證據時即考慮到合並真菌感染的可能,早期經驗性應用抗真菌藥物為手術的安全性提供了有利的保障,術後的贅生物病原學檢查證實了當時判斷是正確的。
G-杆菌和真菌混合感染引起的感染性心內膜炎在我院尚屬首例。本例患者在院外病程遷延4個月餘,病情進行性加重,之所以能在我院得以最終明確診斷、並獲得成功救治,得益於綜合醫院的綜合優勢。其中細菌室對於細菌的準確鑒定、感染科醫師對病情的良好把握及外科醫師在疑難高風險手術麵前敢於挑戰的敬業精神相輔相成,不可或缺。
在本病例的診治過程中,我們有如下幾方麵的體會:(1)不能盲從化驗結果。本例病人在外院按照“銅綠假單胞菌”感染治療,療效不滿意時應多些思考,尤其是多與細菌室及時溝通。(2)糖皮質激素不是“退熱劑”,其必須在有明確指征時方可應用,尤其是在發熱原因未明時必須多在病因診斷上下功夫,而不應盲目濫用。(3)必須合理使用抗生素,否則帶來的危害是慘重的。長期、不規範的廣譜抗生素的使用是導致其合並真菌感染的重要誘因。(4)危重複雜病人的救治必須強調多科醫師密切協作。此例患者在院外IE診斷明確時間已久(雖然未能找出準確的病原體),其間也曾多次提請過心血管專科醫院醫師會診,均因其存在慢性乙型肝炎基礎病、血膽紅素水平高、感染控製不滿意等因素,被認為不宜手術。而我們聯合細菌室、超聲室、血液科、消化科、心外科、血管外科及感染科的專家共同會診,為患者提供了最有利的治療措施。
點 評
這例合並真菌混合感染的感染性心內膜炎患者在我院尚屬首例,治療上非常棘手。該病例診治成功的過程和經驗帶給我們一定的啟發,即不能簡單地依賴輔助檢查,發現問題多溝通,多科協作, 發揮綜合醫院的綜合優勢。另外, 再一次呼籲在臨床上合理應用抗生素。(劉曉紅)
