患者男性， 36歲。因“雙耳疼痛16 天，皮疹6 天”入院。2周前患者無誘因出現雙耳疼痛，外耳道流黃色液體，外院予頭孢菌素治療(具體不詳)後，上述症狀緩解。6天前患者全身出現充血性皮疹，伴瘙癢，來我院急診以“藥疹”收入院。既往體健，否認心髒病史和過敏史。
體格檢查 全身滿布紅色斑丘疹，壓之退色，餘無異常發現。
入院診斷 藥疹。
診治經過 入院後，予琥珀酸氫化可的鬆400 mg/d靜脈點滴，皮疹逐漸消退。入院4 天後，患者反複出現陣發性呼吸困難，平臥位加重，雙肺可聞及散在哮鳴音。
實驗室檢查 血白細胞10.4×109/L，粒細胞52.5 %；肝腎功能正常；心電圖(ECG)正常；X線胸片示右下肺片狀滲出影，心影大小正常；動脈血氧分壓67.9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。予左氧氟沙星200 mg和氨茶堿250 mg 2次/日靜點，症狀無緩解。
入院2周後患者出現右上腹脹痛。體檢發現其頸靜脈怒張，肝下界位於右肋緣下5 cm。丙氨酸轉氨酶(ALT)9320 IU/L，總膽紅素(Tbil)154 μmol/L，直接膽紅素(Dbil)94 μmol/L，凝血酶原時間28.2 s，肌酐(Cr)186 μmol/L，肌鈣蛋白I 43.6 ng/ml。
ECG示加速性交界性心律，頻發室性早搏，心室率90～100 /min；超聲心動圖（UCG）示左心房、左心室擴大，左心室收縮功能重度減低(左心室射血分數29 %)，肺動脈壓輕度增高(39/26 mmHg)，下腔靜脈增寬；血流動力學監測示中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓明顯升高(分別為26 cm H2O和21 mmHg)(1 cm H2O=0.01 kPa)，心輸出量明顯下降(3.12 L/min)。遂予正性肌力藥物、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑控製心力衰竭，停用可能對肝髒有損害的藥物，大量補充凝血因子。經上述治療後，中心靜脈壓降至10 cm H2O，心輸出量無明顯變化，室性早搏有所減少，肝下界回縮至右肋緣下1 cm，肝功能明顯好轉，肌酐、肌鈣蛋白I降至正常。查甲、乙、丙、戊型肝炎病毒抗體均陰性，巨細胞病毒(CMV)PP65抗原陰性，單純皰疹病毒、EB病毒、風疹病毒抗體陰性；抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗可提取核抗原抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物均陰性。
入院1個月後，患者反複發生坐起時一過性意識喪失，平臥後可緩解，ECG示心律較前無改變，但心室率降至60～70 /min，出現肢體導聯低電壓。入院40天後，患者突然出現意識喪失，血壓0/0 mmHg，ECG示室性逸搏心律，心室率30～40 /min。經搶救，給予正性肌力藥物及機械通氣情況下，血壓仍低於90/60 mmHg，動脈血氧分壓低於60 mmHg，意識狀態無恢複，在發病翌日搶救無效死亡。死後行屍體解剖檢查。
病例討論
患者為壯年男性，急性起病，以皮疹為首發症狀，皮疹消退後迅速出現心、肝、腎等多髒器損害。病情具有複雜危重、進展迅速等特點。
病情分析：
(一)患者在應用頭孢菌素類藥物後出現全身充血性皮疹，瘙癢，予糖皮質激素治療後皮疹迅速消退，應考慮藥疹。
(二)患者在皮膚過敏後出現陣發性呼吸困難伴雙肺哮鳴音，應考慮過敏性哮喘的可能性。但患者呼吸困難的症狀是在應用大劑量糖皮質激素且皮膚過敏已得到控製的情況下出現的，支氣管解痙劑療效欠佳，不支持過敏性哮喘的診斷。我們注意到，患者呼吸困難的症狀與體位有明確關係―――平臥位時症狀明顯，提示可能存在左心功能不全。患者繼而出現頸靜脈怒張、肝髒腫大等體征，提示右心功能也有受損。全心功能衰竭的診斷最終被UCG所證實。
(三)患者肝酶顯著升高、凝血酶原時間明顯延長，出現肝細胞性黃疸，均提示嚴重的肝髒損害。患者存在全心功能衰竭，肝髒腫大、肝功能損害應考慮肝髒淤血所致。在心功能改善、中心靜脈壓下降後，肝髒縮小、肝功能明顯好轉，支持肝淤血的診斷。
(四)患者的腎功能損害伴隨全心功能衰竭出現，心功能改善後腎功能隨之好轉，腎功能損害的原因應考慮全心功能衰竭所致腎髒血流灌注不足和腎靜脈淤血。
圖 心肌組織中可見心肌細胞變性、壞死和廣泛炎症細胞浸潤，並可見多核巨細胞浸潤。(HE×400)
通過以上分析不難看出，患者雖有多髒器受累，但除了皮膚病變外，可用心髒病變解釋臨床全貌。患者既往無心髒病史，入院時無心功能不全的症狀和體征，心電圖正常，X線胸片未見心影增大，全心功能衰竭和嚴重心律失常在短期內迅速出現，伴血清心肌標誌物升高，心髒原發疾病以急性心肌炎可能性大。導致急性心肌炎的原因應考慮：(1)病毒感染：患者在治療皮膚病變的過程中使用了大劑量糖皮質激素，增加了感染機會，但相關檢查未發現病毒感染的證據。(2)藥物過敏：患者有明確的用藥史和皮膚過敏表現，嚴重的過敏反應可累及心髒等內髒器官，但患者的心髒損害與皮膚病變的進展不同步，心髒損害難以用藥物過敏來解釋。(3)結締組織病：患者存在多髒器損害，應考慮結締組織病的可能性，但有關自身抗體方麵的檢查均不支持。
盡管患者生前做了大量檢查，但其心髒原發疾病的診斷仍未能得以明確，最終是屍檢為我們提供了明確診斷的機會。屍檢見患者的心肌組織中有心肌細胞變性、壞死和廣泛炎症細胞浸潤，並可見多核巨細胞浸潤(見圖)。患者的屍檢病理診斷為：巨細胞性心肌炎(GCM)。
最終診斷
1.巨細胞性心肌炎(GCM)， 左心房、左心室擴大
心律失常(加速性交界性心律、頻發室性早搏、室性逸搏心律)，
全心功能衰竭(肺淤血、肺水腫、肝淤血)
心源性休克，心性猝死
2. 藥疹
GCM是一種罕見的心肌炎性疾病，1905年由Saltikov首次報告。本病患者多為青中年，男性稍多於女性，發病前絕大多數身體健康。主要臨床表現有充血性心力衰竭、頑固性室性心律失常、高度房室傳導阻滯、心源性休克、猝死等。GCM常呈急性起病，臨床過程進展迅速，多在數日至數月內導致死亡。
GCM的發病機製尚不清楚，但大量證據表明，免疫機製在其中起著重要作用。(1)通過應用心肌肌球蛋白免疫Lewis大鼠的方法可建立無論在臨床上還是在組織病理學上均與GCM極為相似的動物模型，即實驗性自身免疫性心肌炎(EAM)。(2)在臨床症狀出現之前給上述動物模型應用環孢素A，不僅可阻止GCM的發生，而且可抑製抗肌球蛋白抗體的產生。(3)GCM與多種自身免疫性疾病相關，如重症肌無力、炎性腸病、巨細胞性動脈炎、大動脈炎、慢性甲狀腺炎、類風濕性關節炎、係統性紅斑狼瘡、炎性肌病、幹燥綜合征、惡性貧血、自身免疫性肝炎等。(4)在GCM患者的血清中可檢測到多種抗心肌成分的抗體，且抗體滴度與疾病的臨床進程相關。
GCM的確診需要心肌的組織病理學證據。1984年以前，所有GCM病例的診斷均為死後屍檢證實。20世紀70年代以來，隨著心內膜心肌活檢的開展，GCM患者才得以在生前明確診斷。GCM典型的組織病理學表現包括：(1)心肌組織內廣泛的炎細胞浸潤，包括大量的淋巴細胞、少量的嗜酸性粒細胞和漿細胞，以及具有特征性的多核巨細胞；(2)炎性浸潤的邊緣可見相應的心肌細胞變性壞死，可有纖維化存在。多核巨細胞是GCM區別於其他類型心肌炎的最具特征性的組織病理學表現。目前認為，多核巨細胞來源於組織細胞/巨噬細胞，直徑40～50 μm，胞漿量多，典型者細胞核通常在20個以上。GCM的組織病理學表現應注意與心髒結節病加以鑒別，後者的心肌組織中也可見多核巨細胞，但結節病為肉芽腫性炎症，心肌組織中應有典型的肉芽腫形成，多核巨細胞應為肉芽腫的一部分。在本例的臨床鑒別診斷中曾考慮病毒性心肌炎和過敏性心肌炎，兩者的心肌組織中應分別有以淋巴細胞和嗜酸性粒細胞為主的炎性細胞浸潤。
GCM的治療主要包括三方麵。(1)支持治療，包括控製心力衰竭、心律失常、血栓栓塞等。(2)免疫抑製劑治療，包括糖皮質激素、硫唑嘌呤、環孢素A以及T淋巴細胞單克隆抗體等。Cooper等的研究結果表明，免疫抑製治療可使GCM患者的生存時間延長，但單獨應用糖皮質激素無明確效果。一項多中心臨床試驗將進一步檢驗免疫抑製治療的效果。(3)心髒移植，對多數GCM患者而言，目前效果最為肯定的治療是心髒移植，但是GCM患者進行心髒移植的療效較其他心髒疾病患者要差，且移植的心髒仍有發生GCM的可能性。
GCM患者的預後極差，Cooper等對63例GCM患者的研究發現，死亡和需行心髒移植者高達89%，平均生存時間僅5.5個月，不同性別、年齡的患者之間無顯著差異；與111例淋巴細胞性心肌炎患者相比，GCM患者的累積病死率顯著高於淋巴細胞性心肌炎患者(P<0.001)。Davidoff等的研究也表明，GCM患者的預後較淋巴細胞性心肌炎患者明顯要差。多項研究顯示，GCM患者的左心室收縮功能(即左心室射血分數)具有提示預後的意義，而心內膜心肌活檢的組織病理學結果對判斷預後並無幫助。
本例診治的疑難之處有以下幾點：
(1) 原發病為罕見疾病，臨床醫師對其缺乏認識；
(2) 雖考慮到急性心肌炎的可能性，但僅憑臨床手段無法證實；
(3) 因原發病診斷不明，無法進行有針對性的治療；
(4) 短期內出現多髒器損害，病情危重、複雜，處理困難。
本例處理的成功之處在於：在原發病診斷不明、無法進行針對性治療的情況下，通過全麵細致地分析病情，發現心髒病變可以解釋臨床全貌，並以此指導治療，使病情進展一度得到控製。
本例治療的特殊性為：GCM的發生與免疫機製有關，除控製心力衰竭、心律失常、血栓栓塞外，應給予免疫抑製治療，在條件允許的情況下，應盡早行心髒移植。
點評 GCM是一罕見心髒疾病，這例患者在生前並未能夠得到確診。GCM具有起病急、進展快、病情重、預後差等特點。對於既往身體健康，近期出現進行性心力衰竭、惡性心律失常者，應考慮GCM的可能性，心內膜-心肌活檢有助於明確診斷。對於確診GCM者，應給予免疫抑製治療；有條件應盡早行心髒移植。 (劉曉紅)
