83歲男性，因“陣發性胸悶、心悸、氣短3年，加重2天”入院。既往有高血壓病史6個月。
查體：血壓160/90 mmHg，心界向左下方擴大，無其他陽性體征。心電圖顯示偶發房性期前收縮。血膽固醇和低密度脂蛋白水平分別為6.06 mmol/L和3.62 mmol/L。心髒彩超結果顯示，左室射血分數為60%、主動脈硬化、主動脈瓣口輕度反流、左心室舒張功能減退。
冠狀動脈造影結果顯示，回旋支（LCX）中段約90%狹窄（圖1），前降支（LAD）近中段內膜不光滑，可見約30%~40%狹窄，右冠狀動脈（RCA）近中段第一轉折以遠可見彌漫性長病變，最窄處達80%狹窄（圖2）。該患者被診斷為“高血壓病2級（極高危組）、高血壓性心髒病、缺血性心髒病、不穩定性心絞痛、心律失常-偶發房性期前收縮、心功能I級、血脂異常及脂蛋白異常血症”。
診斷冠狀動脈穿孔。
診治經過
圖1 LCX中段狹窄約90%
圖2 RCA近中段狹窄約80%
圖3 RCA狹窄處置入支架
術者於LCX中段置入支架1枚後，造影顯示狹窄完全解除。選用BMW導絲通過RCA近中段到達遠端，將國產西羅莫司洗脫支架（4.0×33 mm）送入RCA狹窄部位，支架完全覆蓋病變。
圖4 RCA中段穿孔
術者以12個大氣壓釋放支架，再次以14個大氣壓擴張支架後，支架置入處中段位置有兩處造影劑滲漏，為Ⅲ型穿孔，相距約20 mm。術者立即將支架球囊送入兩處穿孔部位，以4個大氣壓擴張。
圖5 心包穿刺
兩處穿孔部位仍有滲漏，回抽球囊，同時急行心包穿刺，抽出鮮紅色血液，並持續經股靜脈鞘管回輸體內。
圖6 帶膜支架置入
因指引導管支撐力不足，術者換用6F XB指引導管到位RCA困難，將股動脈鞘換為7F動脈鞘，將PT2導絲通過RCA支架置入段到達遠端。帶膜支架送入困難，應用非順應性球囊（4.0×12 mm）以20個大氣壓後擴張支架，將1枚帶膜支架送入遠段穿孔處，以20個大氣壓擴張後，滲漏明顯減少。
圖7 高壓球囊擴張
術者將帶膜支架（3.5×19 mm）送入近段穿孔處，以20個大氣壓擴張後，應用非順應性球囊（4.0×12 mm）以20個大氣壓擴張兩枚支架內及其相接處。
圖8 最終造影結果 RCA兩處穿孔完全被堵閉。
病例解析
一例老年男性患者，血管彈性較差，血管病變成角及鈣化嚴重，是其冠狀動脈穿孔發生的原因。
解析：冠狀動脈穿孔重在預防，術者在操作前後應注意判別造影情況，提高對小穿孔和遠端穿孔的及早識別。對於老年高齡患者，在術前進行冠狀動脈CT檢查，有助於及早發現並評價血管鈣化情況，對病情評估具有重要意義。
對於本例RCA近中段血管狹窄病變，術者采用直接支架術治療策略。
解析：如果預先應用球囊充分預擴張，可能對預防冠狀動脈穿孔有一定意義。
在冠狀動脈穿孔發生後，術者緊急給予支架球囊低壓延時擴張，仍有血液滲出。
解析：一旦發現冠狀動脈穿孔，首先可應用球囊延時壓迫數分鍾。
本例穿孔部位在RCA近中段支架處，血管直徑較大，長時間球囊壓迫可導致人為急性心肌梗死，容易出現低血壓、惡性心律失常和急性心力衰竭等並發症。此時術者可迅速回抽球囊，緊急行心包穿刺抽血、持續回輸體內（本病例回輸血液量達3000 ml），並快速補充液體，防止血容量不足和心包壓塞出現。
RCA中段穿孔為線性破裂，病變較長，術者決定應用兩枚帶膜支架，由於導管室備用帶膜支架的限製，僅備有直徑為3.5 mm和3.0 mm的帶膜支架，與RCA中段血管直徑不匹配，因而在支架釋放後，術者應用4.0 mm直徑後擴張球囊擴張支架，效果尚可，最終帶膜支架完全覆蓋穿孔部位，避免了患者死亡。
解析：由於導管室一般備用的帶膜支架型號和數量有限，帶膜支架直徑和長度很可能與穿孔血管不匹配。對於本例患者，穿孔血管直徑較大，而帶膜支架直徑較小，術者采用直徑較大的後擴張球囊後擴張小直徑支架是可行的。
隨訪2個月，該患者未發生心血管事件。
知識點
冠狀動脈穿孔是經皮冠狀動脈介入治療（PCI）中少見且嚴重的並發症之一。國內外報道的冠狀動脈穿孔發生率不一致（0.1%～3.0%），雖然發生率較低，但病情凶險，若處理不及時，患者在短時間內可發生心包填塞，甚至死亡。
冠狀動脈穿孔分型
根據冠狀動脈造影特點，冠狀動脈穿孔可分為3型。
I型穿孔：血管腔外龕影但無造影劑外滲；
Ⅱ型穿孔：心外膜墊或心肌染色但無造影劑外滲；
Ⅲ型穿孔：造影劑從血管穿孔處（≥1 mm）滲出或直接進入冠狀靜脈竇、左心室、其他解剖腔室（Ⅲ-CS型）。
I型和Ⅱ型穿孔一般不會導致致命後果，在經過延時球囊擴張處理後，患者的死亡與心肌梗死發生率較低。然而，大部分Ⅲ型穿孔進展迅速並出現心包填塞，常需要急診外科手術。
冠狀動脈穿孔處理
穿孔部位延時球囊擴張 出現冠狀動脈穿孔後，術者應立即使用球囊低壓封堵穿孔部位。對於較大血管的穿孔，較長時間球囊封堵可導致心肌缺血，引發血壓下降、心律失常等並發症。
心包穿刺引流 在冠狀動脈穿孔後，若出現明顯心包積血或血流動力學不穩定，術者需要緊急進行心包穿刺引流術。如出血量大，可在補充膠體或晶體液基礎上，將從心包抽出的血液直接經股靜脈補入體內，維持患者血壓和病情穩定，防止血容量不足和心包壓塞。
逆轉抗血栓治療 在冠狀動脈穿孔後，是否應立即逆轉肝素抗凝作用並停用抗血小板藥物，尚缺乏統一認識。
帶膜支架封閉穿孔 如果球囊壓迫無效，可放置靜脈血管帶膜支架或聚四氟乙烯（PTFE）帶膜支架，大多可避免行緊急冠狀動脈搭橋術。
栓塞治療穿孔 較小血管或血管末稍部位支配的心肌範圍較小，估計閉塞後對整體心功能影響較小。此外，慢性閉塞病變和不適合外科手術者均可選用此方法。栓塞物包括彈簧圈、明膠海綿、自體預凝血液、無水酒精或凝血酶等。
急診冠狀動脈旁路術 適用於穿孔較大、合並嚴重缺血、血流動力學不穩定或經非手術處理無效者。
